投稿第二篇投稿的是来自重庆市医院野战外科研究所疼痛科的高巍巍冲击波体外碎石肾包膜下血肿肾癌髂腰及左下肢疼痛在20世纪80年代，德国研究者首先应用冲击波体外碎石术治疗尿路结石，其优点为无创、少痛、经济、效佳，目前应用该项技术治疗尿路结石在国内也得到了普及，但是，在临床治疗过程中常有肾绞痛、严重尿血、发热伴尿路感染、肾包膜下血肿、甚至出现脓肾、结核及肿瘤扩散等并发症的发生。现将我院收治的肾癌致髂腰部及下肢疼痛误诊为肾包膜下血肿1例报道如下：1、临床资料：患者女性，37岁，因“体外碎石术后髂腰及左侧下肢疼痛1月，伴血尿1天”入院，患者入院1月前出现左下腹部剧烈疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，无法行走及伸腰，医院就诊，查泌尿系彩超，考虑左侧输尿管及左肾结石，分别给予输尿管及左肾冲击波体外碎石，术后出现左侧腰部剧烈疼痛，行腹部CT示：左肾包膜下血肿，给予保守治疗半个月后，患者髂腰部疼痛加重，伴左侧下肢活动痛，并出现血尿，遂于我院泌尿外科保守治疗，6天后肉眼血尿消失，但左侧腰骶部及左侧下肢疼痛逐渐加重，疼痛范围为左侧腰骶部、左侧腹股沟区域、左侧大腿前侧至膝关节以上，活动明显受限，无法行走及伸直左下肢，疼痛性质为麻痛，夜间疼痛明显。查体：左侧肾区轻叩痛，左侧腹股沟区域广泛性压痛，左侧大转子叩痛，左侧“4”字试验（+），左侧股四头肌广泛性压痛，左侧大腿前侧感觉减退，双侧直腿抬高试验（-），髂腰肌肌力检查无法完成。完善泌尿系CT示：左肾包膜下积血，左肾盂异常密度影，考虑1）碎石术后改变；2）新生物待排，左侧肾盂、肾盏梗阻、积水，CTU示左侧尿路未显影。见（图1）。左侧下肢动静脉超声示：未见明显异常。腰椎MRI示：腰椎退变。髋关节MRI示：左侧股骨上段、股骨头、髋臼可见片状长T1、T2信号，亚脂呈高信号，周围软组织肿胀。关节间隙内可见长T2信号，考虑炎性病变。请骨科及我科会诊考虑：左侧肾包膜下血肿压迫刺激腰丛神经引起股神经痛，转入我科，我科给予镇痛（特耐静推消炎镇痛、阿片类药物盐酸羟考酮缓释片，神经痛给予普瑞巴林胶囊）、营养神经（甲钴胺注射液、牛痘疫苗致炎兔提取物）等对症治疗后疼痛症状缓解不明显，其后，完善胸部CT示：双肺多发异常信号，考虑炎性病变。左侧髋关节CT示：左侧股骨头及髋臼异常密度影，有骨质破坏。中下腹部MRI示：左肾包膜下血肿（亚急性期），较前吸收，左肾囊肿。见（图2）。肿瘤标志物：癌胚抗原5.30ng/ml,CA.83U/mL。T-SPOT、结核菌素试验均阴性。给予PET/CT示：左肾占位；FDG代谢异常增高；考虑肾脏恶性肿瘤；左肾门旁淋巴结肿大转移；左侧髋臼及股骨颈骨转移。完善肾脏穿刺活检，病理报告提示考虑炎性病变。继续进行保守治疗后，患者左侧髂腰及左侧下肢疼痛较入院时明显加重，完善股骨头穿刺活检后考虑肾透明细胞癌转移癌，转入肿瘤科进一步治疗。图1泌尿系CT示：左肾盂异常密度影，考虑1）碎石术后改变；2）新生物待排，左侧肾盂、肾盏梗阻、积水。图2中下腹部MRI示：左肾包膜下血肿（亚急性期），较前吸收，左肾囊肿。2、讨论2.1做好鉴别诊断肾癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤，约占泌尿系恶性肿瘤的15%，多发生在50-60岁，其主要临床表现为：血尿、腰痛、肿块，当血块通过输尿管时可出现肾绞痛1，需要与泌尿系结石相鉴别，而此患者初诊时即诊断为“尿路结石”，随后给予冲击波体外碎石术后出现肾包膜下血肿，有文献报道2认为冲击波体外碎石能量过大导致肾包膜血肿，但如果仅认为血肿出现与冲击波体外碎石术有关，没有充分考虑到肾部肿瘤经超声波体外碎石术后也易导致肾包膜下出血情况，会造成误诊误治的发生，从而延误病情治疗。2.2仔细寻找病因患者出现腰及左下肢疼痛，考虑：1）由于肾后筋膜附着在腰肌上，腰肌与肾周间隙和肾旁后间隙毗邻，二者之间只有1层腰肌筋膜分隔3，当出现肾包膜下血肿时可能会压迫腰大肌旁腰丛神经引发左侧股神经痛，但是多数经冲击波体外碎石术后致肾包膜下血肿者，经卧床休息、抗感染、止血等治疗后,血肿可自行吸收而痊愈4，本例患者肾包膜下血肿经住院治疗后较前明显缩小，腰骶部及左侧下肢疼痛症状却逐渐加重，不能用肾脏包膜下血肿压迫腰大肌及腰丛导致左侧下肢股神经痛进行解释；2）肾脏包膜下血肿刺激肾旁后间隙腰肌致炎症蔓延，如扩散到髂腰肌可引起髋关节周围炎性病而导致疼痛，而本例患者腹部MRI提示未见腰大肌及其周围明显炎性反应，PPD试验、T-SPOT阴性除外结核可能，结合左侧髋关节CT提示左侧股骨头及髋臼骨质破坏，因此，已不能用局部无菌性炎性反应来解释本例患者病情，最终考虑到肿瘤侵袭；3）医院经冲击波体外碎石术治疗后，出现肾包膜下血肿，存在医疗纠纷潜在风险，医生也不敢冒然手术治疗；4）行肾脏穿刺术，并不能保证每次均能收集到合适的病理标本，活检结果也易出现假阴性，从而掩盖了病情。2.3仔细阅读影像学图片本例患者泌尿系CT示：左肾髓质区域出现低密度影，考虑积水的可能，经中下腹部MRI提示未发现肾结石，除外结石所致积液可能性，故应考虑肾脏下段是否存在占位的可能性。有文献报道5，肾癌于外伤致出血后，经CT检查易误诊为肾包膜下血肿的原因如下：1）检查只显示肾包膜下的血肿，不能显示肾癌病灶；2）外伤所致肾脏挫裂伤,CT可见高密度出血影和肾盂肾盏内尿液外渗所致低密度影,这与肾癌的CT所示几乎完全相同；3）肾外伤出血吸收期CT呈混杂密度影,与肾癌很难区分。因此为了减少误诊，肾包膜下血肿的病人，都应进行肿瘤筛查，除外肾癌所致出血的可能性。因此，今后在临床工作中有类似病例就诊时，为了减少此类患者误诊误治情况发生，如遇到临床表现与影像学不相符的病例，一定要仔细寻找病因，扩大视野，仔细阅片，多学科联合会诊，以免延误患者病情诊治。1、吴在德.外科学[M].北京:人民卫生出版社,,-.2、张唯力,杨光永,胡自力,等.体外冲击波碎石致肾包膜下血肿二例报告[J].中华泌尿外科杂志,,23(8):-.3、董鹏,王滨.腰肌病变累及肾旁后间隙的CT表现[J].中国医学影像技术,,23(8):-.4、苏一鸣.朱绍兴.体外冲击波碎石后肾包膜下血肿3例报告[J].福建医药杂志,,32(5):-.5、谢志勇,张殿星.肾癌外伤后出血误诊为肾包膜下血肿1例报告[J].实用放射学杂志,,20(5):-.投稿征集输入标题培恩e学开启投稿征集活动投稿内容类别：1.医学知识科普2.病例讨论3.技术介绍4.外国文献翻译导读5.指南解读您可以：以个人名义或者科室名义进行投稿我们会在文中标属您或您科室的名字当然，如果您想介绍一下您的科室，我们也非常愿意帮您宣传如果您的文章在三天内点击量超过您可以得到由培恩e学提供的奖品32G私人订制U盘一枚我们会在U盘内存入您想要得到的资料比如专家的ppt课件比如疼痛大讲堂1-76期的所有视频比如超声专题1-30期的所有视频比如大型会议的专家授课视频比如……只要你要，只要我有!无论您是住院医师还是主任医师只要您有态度，有热情都可以来与大家分享培恩为您提供一个展示自己的舞台！投稿inchina.
河南白癜风医院北京白癜风哪家最好
转载请注明：http://www.dongshoubang.net/nxmlxgryy/2661.html
