本文原载于《中华临床感染病杂志》年第5期
随着泌尿外科的发展，输尿管支架置入术的使用越来越普遍，其在防止输尿管术后粘连狭窄、缓解输尿管梗阻和降低输尿管缝合失败率方面，具有十分重要的意义[1,2]。输尿管支架置入术可起引流和支持作用，缓解炎症、水肿导致的输尿管阻塞，保持输尿管通畅，有助于积血、残石排出，避免管腔狭窄，降低肾内压力等。但输尿管支架置入术后引发的尿路感染是非计划复诊的主要原因，有文献报道输尿管支架置入术后引发的尿路感染发生率为3%～5%[3,4]。尿路感染不仅降低患者生活质量、增加治疗成本，也影响患者后期的恢复[5]。本研究旨在确认导致输尿管支架置入术后发生尿路感染的危险因素，为防治此类感染相关措施的制订提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集年1月至年12月在医院泌尿外科首次进行输尿管支架置入术例患者的病例资料，其中男例，女例，年龄(57.62±12.06)岁。将输尿管支架置入术后2周内发生尿路感染的患者设为感染组(n＝84)，按照性别、年龄(±3岁范围内)及置管手术时间(±30d内)，使用1∶2匹配的原则随机选取未发生尿路感染的患者设为对照组(n＝)。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)首次进行输尿管支架置入术；(3)输尿管支架置入术前无尿路感染，或有尿路感染，经充分抗感染治疗后尿培养阴性，无尿路感染症状，尿白细胞正常。排除标准：(1)患者既往多次行输尿管支架置入术；(2)患者术前存在尿路感染且未被控制；(3)资料严重缺失者。医院伦理委员会审批通过(伦理批号：KYK)，且所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 尿路感染标准[6]
尿路感染：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征表现，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况：尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，同时清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养致病菌菌数≥CFU/mL。
1.2.2 标本采集
采集在膀胱内留存至少4～6h的晨尿液标本，女性要求清洗外阴部并消毒尿道口，男性清洗尿道口及包皮，然后用无菌方法采集中段尿，或使用导尿方法采集尿液标本。
1.2.3 病原菌培养
将尿液标本定量接种于血琼脂平皿和麦康凯平皿，置于35～37℃培养箱18～24h，对尿培养阳性样本进行常规细菌学鉴定及抗菌药物敏感性试验，采用法国生物梅里埃公司的Vitek-2Compact微生物鉴定药敏系统。质控菌株为大肠埃希菌ATCC，金黄色葡萄球菌ATCC。
1.2.4 观察指标
患者的基本信息：年龄、性别、吸烟、饮酒史；各类慢性病史：冠心病、糖尿病、高血压、肾积水、肾囊肿、肾功能不全及恶性肿瘤；服药情况：激素使用，置管前抗菌药物使用与置管后抗菌药物使用(术后7d内)；术前情况：膀胱冲洗、膀胱镜检查、留置导尿管(本次住院)、置管原因、置管位置、结石位置、结石数量和直径、既往结石史，术后是否有残留结石、置管前1个月内是否发生尿路感染、有无泌尿手术史(置管前3个月内)，置管前住院时间；实验室指标：置管前白细胞计数(WBC)、中性粒细胞比例、血糖、血红蛋白和白蛋白等。
1.3 统计学方法
将收集的数据录入Excel数据库，采用IBMSPSSStatisticsV21.0统计软件包进行分析。计量资料采用±s表示，采用t检验。计数资料以例(百分数)表示，采用χ2检验。多因素分析采用分层Cox模型，分析患者输尿管支架置入术后发生尿路感染的危险因素，计算优势比(OR)及其95%的可信区间(CI)。以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 输尿管支架置入术后发生尿路感染的危险因素分析
感染组和对照组的年龄、性别相比，差异均无统计学意义。单因素分析结果显示，激素的使用、结石多发、结石直径≥2cm、既往结石史、置管后有残留结石、置管前一个月内发生尿路感染、WBC升高、中性粒细胞比例升高以及血清白蛋白降低是影响输尿管支架置入术后患者发生尿路感染的危险因素(表1)。将单因素分析具有统计学意义的指标纳入分层Cox分析结果显示，既往结石史(OR＝5.，95%CI1.～16.，P0.01)、置管后有残留结石(OR＝7.，95%CI3.～17.，P0.01)及中性粒细胞比例升高(OR＝5.，95%CI2.～12.，P0.01)为首次输尿管支架置入术后患者发生尿路感染的独立危险因素，见表2。
2.2 病原菌和耐药情况分析
感染组的84例患者均为单一感染，共分离病原菌84株。革兰阴性菌44株，占52.38%，其中以大肠埃希菌(54.55%，24/44)、铜绿假单胞菌(20.45%，9/44)和肺炎克伯雷菌(9.09%，4/44)为主；革兰阳性菌36株，占42.86%，其中以粪肠球菌(52.78%，19/36)、屎肠球菌(16.67%，6/36)和表皮葡萄球菌(16.67%，6/36)为主；真菌4株，占4.76%，白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌各2株。所有菌株中，大肠埃希菌占比最高(28.57%，24/84)。对大肠埃希菌进行耐药分析结果显示，大肠埃希菌对复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、氨苄西林及头孢曲松的耐药率较高，均60.00%，而对头孢他啶、头孢吡肟、头孢西丁、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、厄他培南、亚胺培南及替加环素10种抗菌药物的耐药率均30.00%，对厄他培南、亚胺培南和替加环素的敏感率均为.00%(表3)。
3 讨论
目前国外研究发现，糖尿病、慢性肾衰竭和恶性肿瘤等免疫缺陷性疾病及输尿管支架留置时间长的患者输尿管支架置入术后继发尿路感染风险更高[7,8]。但国外研究的样本量较少，与我国存在着人种差异，且未进行多因素分析。国内关于输尿管支架置入术的研究显示，性别、是否伴术前控制欠佳的尿路感染及支架管粗细型号是经皮肾镜碎石术后输尿管支架相关严重并发症的危险因素[9]。术后辅助治疗和营养水平是留置输尿管支架的妇科肿瘤患者发生尿路感染的独立危险因素[5]。但以上研究在研究目的或研究对象上与本研究均有较大的差异。本研究通过对泌尿外科首次进行输尿管支架置入术患者术后发生尿路感染的危险因素及病原菌情况进行分析，旨在为临床防治此类疾病提供依据。
本研究发现，既往结石史、置管后有残留结石及中性粒细胞比例升高是泌尿外科患者首次输尿管支架置入术后发生尿路感染的独立危险因素。由于结石患者在感染组高达97.6%，而感染组内具有既往结石史的患者比例为54.8%，明显高于对照组，这说明感染组患者多属于结石复发。结石复发可导致黏膜上皮细胞脱落、溃疡形成及间质纤维化使组织局部受到损伤，抵抗力下降，且复发结石同样会造成尿路梗阻。局部抵抗力降低和尿路梗阻可引起积水进而促进感染的发生[10]。输尿管支架对机体来说是异物，是微生物生长的良好培养基，有利于其生长与繁殖，同时输尿管支架置入术对机体也有一定的损伤。在这种情况下，患者更易出现尿路感染。因此对于有既往结石史的患者，在首次发现结石后，应尽量清除完毕并且从饮食上严格控制防止结石复发。根据不同结石的种类和尿液的酸碱度决定饮食的范围，磷酸盐结石多在碱性尿液中形成，患者以酸性食品为宜；尿酸盐结石一般是由高尿酸血症引起，故患者以低嘌呤类食物为宜；草酸盐结石患者则以低钙及低草酸的食物为宜；胱氨酸结石患者应以碱性食物为宜，碱化尿液，减少该类结石的形成[11]。
置管后有残留结石，更易引发感染，往往结石与感染互相促进。残留结石常导致尿路梗阻，从而有利于细菌繁殖，引起尿路感染；而尿路细菌也可通过产生脲酶或形成生物膜进而促进结石形成[12]。尤其如果残留结石是感染性结石，并发症更为严重。对于一般残留结石来说，如果残留结石多发且较大时，可通过择期进行Ⅱ期清除；如果残留结石单发且较大时，可通过体外冲击波碎石术清石；如果残留结石单发且较小时，可适当增加每日饮水量促进残留结石的排出，但是也应注意避免大量饮水而致使心脏负担过重[13]。目前建议对残留感染性结石的患者进行长期抗菌药物治疗，抗菌药物治疗不仅可预防尿路感染，而且可防止治疗后结石的复发。抗菌药物还可与尿素酶抑制剂一起使用来抑制细菌的生长[14]。如有条件，建议留取结石标本，对结石标本进行培养，进而选择合适的抗菌药物，这样对于控制残留结石患者尿路感染的意义重大。
中性粒细胞比例升高的主要原因是细菌性感染，其增多的程度与病原体的种类、感染的部位、感染的范围和严重程度以及机体的反应性有关[15]。通常在患者进行输尿管支架置入术之前，会控制好感染，使尿培养及尿白细胞阴性。但可能会忽略中性粒细胞比例升高这一指标，而中性粒细胞比例升高预示患者某些部位尚残留一些细菌，但未造成明显的感染症状。在进行输尿管置管术后残留的细菌可在输尿管插管的管壁和受损的泌尿系统黏膜粘附而导致尿路感染。患者中性粒细胞比例对输尿管支架置入术后发生尿路感染有一定的提示作用。临床医师应在患者进行输尿管支架置入术之前，