尿路结石指南（一）
尿路结石指南（二）
↑↑↑接上期3.4.5体外冲击波碎石（SWL）：
SWL的成功取决于碎石机的效能和以下因素：·结石的大小、位置(输尿管、肾盂或肾盏)、成分（硬度）（章节3.4.9.3）
·病人的体质（章节3.4.10.3）
·SWL性能（最佳实践，请参见下文）。
这些因素均会明显影响SWL的再治疗率和最终结局。
最佳临床实践：
支架管置入
在SWL之前常规使用内支架管不会提高结石清除率（SFR），也不会减少辅助治疗的次数。但是，它可以减少石街的形成。
起搏器
采取适当的预防措施，装有起搏器的患者可以接受体外冲击波治疗。植入心脏复律除颤器的患者必须特别护理（在SWL治疗期间临时除颤器重新设定为firing模式）。然而，对于新一代碎石机而言，这可能不是必需的（措施）。
冲击频率
将冲击波频率从次/分降低到60-90次/分可提高结石清除率（SFR）。组织损伤随着冲击波频率的增加而增加。
冲击波次数，能量设定和重复治疗
每一阶段所能产生的冲击波数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。最大冲击波次数尚无共识。采取逐级增能分步治疗的SWL，可以在治疗期间实现血管收缩，从而防止肾损伤。动物研究和一项前瞻性随机研究使用逐级增能分步治疗提示更好的SFR（96％比72％），但不管是否采取逐级增能分步治疗，均未发现结石碎片或并发症的证据存在统计学差异。
对于重复进行SWL的间隔时间要求没有确切的数据。然而，临床经验表明重复治疗是可行的(输尿管结石相隔1天)。
超声耦合剂的改善
水囊治疗头部与患者皮肤之间适当的耦合剂非常重要。耦合凝胶中的气体会偏转99％的冲击波。超声凝胶可能是碎石偶联剂中使用最为广泛。
过程控制：
治疗结果取决于操作者，有经验的临床医生获得更好的结果。在手术过程中，仔细的影像定位有助于提高治疗效果。
疼痛控制：
治疗期间必须要控制疼痛，以控制疼痛引起的呼吸运动和体位活动。
抗生素预防：
在SWL之前没有标准的抗生素预防是推荐的。然而，如果在预治疗之前置入内支架，在细菌负担增加的情况下（如留置导管、肾造瘘管或感染性结石)，则建议采取抗生素预防措施。
体外碎石术后的药物治疗
尽管结果相互矛盾，但大多数RCT和几个Meta支持在输尿管或肾结石超声波碎石后的MET作为辅助手段增加SFR的辅助手段。药物排石疗法也可能会降低镇痛要求。
治疗后的管理：
机械叩诊和利尿治疗能明显改善SFRs，加速SWL术后结石排出。
体外冲击波碎石术的并发症
与经皮肾碎石取石术（PNL）和输尿管镜检查(URS)相比，SWL的总体并发症更少。
3.4.1.1肾绞痛治疗的证据和指导原则汇总
并发症
%
参考文献
结石碎片相关（并发症）
石街
4-7
[-]
残余结石增大
21-59
[,]
肾绞痛
2-4
[]
感染相关性（并发症）
非感染结石中的细菌尿
7.7-23
[,]
败血症
1-2.7
[,]
组织相关性（并发症）
肾
1
[]
4-19
[]
心血管
11-59
[,]
病例报道
[,]
胃肠道
病例报道
[-]
病例报道
[,-]
SWL与高血压或糖尿病之间的关系尚不清楚。发布的数据相互矛盾；但是，没有证据支持SWL可能引起长期不良影响的假说。3.4.5.1SWL的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
逐级增能分步治疗的SWL防止肾脏损伤。
1b
临床经验表明SWL的重复治疗是可行的(输尿管结石相隔1天)。
4
最佳冲击波频率1.0-1.5Hz
1a
超声治疗头与患者皮肤之间适当的耦合剂非常重要。
2
仔细的影像定位有助于提高治疗效果。
2a
适当控制疼痛以控制疼痛引起的呼吸运动和体位活动
2
推荐
强度等级
确保耦合剂的正确使用，因为这对冲击波的有效传播至关重要。
强
冲击波碎石术（SWL）期间应进行X光和超声监测。
弱
使用适当的止痛药，利于减少疼痛引起的体位移动和过度的呼吸偏移来提高SWL效果。
强
如果是感染结石或尿感染，应在SWL之前使用抗生素。
强
抗生素预防是推荐在留置内支架管，感染结石或泌尿道感染等情况。
2a
3.4.6输尿管镜检查术（URS）（逆行/顺行，RIRS）
目前标准的硬性输尿管镜前端直径8F。硬性输尿管镜可用于检查整个输尿管。随着技术进步以及电子摄像的普及，这也有利于输尿管软镜在输尿管中的应用。在某些情况下，有症状的近端输尿管结石（结石直径15mm）并集合系统扩展或输尿管不适合逆行操作时，应考虑行经皮顺行输尿管结石的切除。肾结石输尿管镜检（RIRS）
随着内窥镜微型化，弯曲性能优化，光学质量和工具的改进，以及产品一次性使用等在内的技术改进，使得输尿管镜检查在肾和输尿管结石中的应用逐渐增多。输尿管软镜（RIRS）已取得很大技术进步。最近一项针对2cm肾结石的系统评价表明，每例患者接受1.45次手术的可获得累积SFR为91％。4.5％的并发症Clavien3。基于图像质量的提高，电子内镜显示出更短的手术时间。结石需击碎后方能取出。若肾下极结石难以击碎，将结石移至其他更容易到达的肾盏，这或许有助于（碎石）。输尿管镜的最佳临床实践：
上尿路的进入：
尽管局部或椎管内麻醉是可行的，但大多数手术还是在全身麻醉下进行的。静脉镇静适用于输尿管下端结石的女性患者。顺行输尿管镜是较大的，有症状的上端输尿管结石的一种选择。安全因素：
手术室应常规配备X线透视设备。我们建议放置安全导丝，即使某些团队证明无需（安全导丝）也可进行输尿管镜的检查。如有必要，还应提供球囊和塑料扩张器。行硬性输尿管检查前必要时先采用可视扩张设备，如果无法进入输尿管，可输尿管镜下留置D-J管7-14天作为另一种选择。同期双侧输尿管镜是可行的，可获得同等较低的结石清除率，但总体并发症发生率略高（大多数为的ClavienI和II）。输尿管鞘
（通过导线）插入具有不同型号的亲水性涂层的软镜鞘（从内径9F开始）进入输尿管，软镜鞘上段插入上端输尿管即可。输尿管鞘可多次重复轻巧置入上尿路，这大大方便了输尿管（软）镜镜检术。输尿管鞘通过持续的（灌注液）流出来改善手术视野，降低肾盂内压，并可能缩短手术时间。输尿管鞘的置入可能会引起输尿管损伤，预先留置支架可将风险降至最低。（使用软镜鞘）没有长期副作用的相关数据。较大的队列研究显示，（留置输尿管鞘与否）在结石清除率与输尿管损伤中无差异，但可明确的是降低术后感染并发症。输尿管鞘的使用取决于主刀医生的喜好。结石取出术：
输尿管镜的目的是彻底清除结石。“Dustandgo”策略应仅限于处理较大（肾）结石。取石可通过内窥镜钳或套石网篮。只有镍钛合金制成的网篮可用于输尿管软镜。体内碎石：
最高效的碎石设备是：钇铝石榴石（Ho：YAG）激光，因为它对所有结石类型均有效，目前它是输尿管镜和软性肾镜的最佳标准（第3.4.6节）。气压弹道和超声系统可以在输尿管硬镜中使用，具有很高的碎石功效。结石向肾脏移位是一个普遍问题，可以通过在结石以上放置特殊的封堵器来预防结石移位。Ho：YAG激光碎石术后的药物排石可增加结石清除率，并减少肾绞痛发。输尿管镜术前留置支架管：
输尿管镜取石术之前不需要常规的支架置入术。然而，预先置入支架有利于输尿管镜下结石的处理，提高结石清除率，并减少术中并发症。前瞻性随机试验发现，在简单输尿管镜术（完全清除结石）后无需常规置入支架。支架置入可能与更高的术后并发症和成本有关。输尿管支架个留置时间较短（一天）可获得大致接近的结局。对于并发症风险发生率较高的患者置入支架管（例如输尿管外伤，残余结石，出血，穿孔，泌尿道感染或怀孕），并在所有可疑的情况下，避免紧急情况。支架置入的理想时间尚不明确。大多数泌尿科医师倾向于输尿管镜术后1-2周。α-受体阻滞剂可降低输尿管支架的并发症，并提高支架管的耐受性。输尿管镜术后药物排石：
激光碎石术后的药物排石治疗可促进结石碎片排出及并减少（肾）绞痛发作。输尿管镜并发症：
输尿管镜术后的总并发症发生率为9-25％。大多数并发症较小，不需要干预;输尿管撕脱和狭窄很少见（1％）;术中穿孔是并发症的最重要危险因素。3.4.7经皮肾碎石取石术
经皮肾镜取石术仍然是较大肾结石的标准手术。有不同（规格）的硬性和软性内窥镜可供选择，选择主要根据外科医生自己的喜好。标准通道鞘为24-30F。较小的通道鞘为（18F），最初用于儿科，但现在越来越多应用于成人。禁忌症：
接受抗凝治疗的患者必须在术前后进行仔细监测。PNL之前必须停止抗凝治疗。其他重要的禁忌症包括：
·未见治疗的泌尿道感染
·预定通道鞘周围组织肿瘤
·肾脏潜在恶性肿瘤
·妊娠（3.4.14.1部分）
最佳临床实践：
体内碎石：
PNL有几种体内碎石术的方法。超声和气压弹道系统最常用于硬性肾镜碎石，而激光越来越多地应用于小型仪器。随着YAG激光已逐渐成为标准，输尿管软镜激光碎石还需要（激光）能耐受软镜前端弯曲。术前影像：
术前影像学评估总结在3.3.1部分。超声或CT可为肾脏及其周围结构的穿刺路径提供参考信息(例如，脾、肝、大肠、胸膜和肺)。患者体位：
俯卧位和仰卧位具有同样安全性。尽管仰卧位有一些优点，但它需要有适当的设备可以正确地摆置病人，例如x光设备和手术台。大多数研究无法证明仰卧位经皮肾取石术在时间和时间上存在优势。由于俯卧位可为穿刺提供更多的（位置）选择，因此更适合肾上极或多通道穿刺。另一方面，仰卧位允许同时使用输尿管软镜。穿刺：
X光是手术中最常用的影像学方法。（额外）使用超声可减少射线暴露。术前CT与术中超声的使用有利于辨别皮肤与肾脏间的组织结构，减少器官损伤。肾盏穿刺可直接在软镜直视下直接穿刺。经皮肾扩张：
经皮穿刺通道的扩张可以通过金属套件，单个（系列）扩张器或球囊扩张器来实现。尽管有论文表明一步扩张法与其他方法同样有效，但结局差异很可能与外科医生经验有关，而非扩张技术。设备的选择：
尿石症专家小组通过系统评价分析较小的通道鞘（22F，mini-PNL）经皮肾的结果。比较微通道和标准通道的手术中的结石清除率大致。手术使用微型设备的会减少失血量，但手术时间往往会明显延长，其他并发症无明显差异。然而证据质量较差，只有两个随机对照试验，其余大多数研究仅是单组病例研究。此外，（这些研究中）所使用的通道鞘大小和结石类型是多种多样；因此，产生偏倚和混杂的风险很高。肾造瘘管和支架管：
在经皮肾手术结束时决定是否放置肾造瘘管取决于以下几个因素:结石残余
·二期镜检术的可能性
·术中明显出血
·尿外渗
·输尿管梗阻
·感染性结石引起的潜在耐药菌
·孤立肾
·出血体质
·计划经皮肾化学溶石
较小造瘘管在减轻术后疼痛方面具有一定的优势。无管化经皮肾无需留置肾造瘘管。当未留置肾造瘘管及输尿管支架管时，称为完全无管化经皮肾。在不复杂的病例中，报道称完全无管化可缩短住院时间，且无不良反应。经皮肾取石术并发症：
针对近1.2万名患者的一项系统评价分析显示，与经皮肾相关并发症发生率为：发热10.8％，输血7％，胸腔并发症1.5％，败血症0.5％，器官损伤0.4％，栓塞0.4％，尿性囊肿0.2％和死亡0.05％。即使术前尿培养阴性及围手术期预防性使用抗生素，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染性结石。因此，术中肾结石细菌培养可能有助于术后抗生素的选择。术中灌注压力30mmHg和术后尿液引流通畅可能是预防术后败血症的重要因素。经皮肾术后出血可短暂夹闭肾造瘘管。在严重出血的情况下，必要时可通过超选择性动脉栓塞治疗。3.4.7.1肾结石腔内碎石的证据和指南汇总
证据汇总
证据等级
超声或CT可为计划经皮肾穿刺路径提供有关间位器官信息（例如，脾脏，肝脏，大肠，胸膜和肺）。
1a
俯卧位和仰卧位具有同样安全，但两者在手术时间或结石清除率没有区别。
1a
微通道经皮肾镜取石术可明显减少出血量，但手术时间往往会明显更长。结石清除率或任何其他并发症均无显着差异。
1a
推荐
强度等级
进行术前成像，包括可能的造影剂，或在开始手术时进行逆行研究，以评估结石的全面性和收集系统的解剖结构，以确保安全进入肾结石。
强
适当使用止痛药，利于减少疼痛引起的体位移动和过度的呼吸偏移来提高体外碎石效果。
强
（未完待续……）原文链接：