日本泌尿外科协会（JUA）分别于年和年发布了男性下尿路症状（LUTS）和良性前列腺增生（BPH）的临床指南。近日，JUA再次更新了指南，并将两者合而为一，让我们一起来看看都有哪些内容吧。
适用人群
本指南适用对象为年龄50岁，具有LUTS主诉，伴或不伴BPH的男性患者。
普通医生临床诊治流程
图1普通医生临床诊治流程图（注：PDE5i即5型磷酸二酯酶抑制剂）
1.该症状可能的疾病包括BPH、前列腺炎、前列腺癌、膀胱过度活动症（OAB）、膀胱活动低下、细菌性膀胱炎、间质性膀胱炎、膀胱癌、膀胱结石、尿道炎、尿道狭窄、神经性疾病、多尿症、夜间多尿。
2.基础评估包括现病史、既往史、体格检查、尿常规、血清前列腺特异性抗原（PSA）。可根据患者个人情况选择性评估：症状和生活质量问卷量表、排尿日记、残余尿测定、尿培养、尿细胞学检查、血肌酐、前列腺超声检查。
3.若评估结果严重异常，建议转诊给泌尿专科医生。如严重的症状，膀胱或尿道疼痛；尿潴留史，反复的尿路感染，肉眼血尿，盆腔手术或放疗史，神经性疾病；膀胱过度扩张，巨大前列腺或前列腺部疼痛，前列腺结节；血尿，脓尿伴发热，PSA升高，尿细胞学阳性，残余尿ml，膀胱结石，影像学异常，肾功能不全。
4.不伴发热的脓尿需积极抗生素治疗，治疗后若感染持续或复发需转诊给泌尿专科医生。
5.单一症状的夜尿可由夜间多尿和/或睡眠障碍引起。饮水过多，心、肾功能不全，高血压，糖尿病，睡眠呼吸暂停综合症都可能引起夜尿。推荐记录排尿日记以鉴别。
6.此处最可能的疾病是BPH和/或膀胱功能障碍。确认患者的治疗意愿或是否需要药物治疗。治疗前推荐测量残余尿。
7.推荐保守治疗或行为治疗，和/或药物治疗，如α1受体阻滞剂或PDE5i。若治疗后仍存在OAB症状，可使用胆碱能拮抗剂或β3受体激动剂；然而推荐最好转诊给泌尿专科医生。
8.定期监测症状，必要时可停药或减量。
泌尿专科医生临床诊治流程
图2泌尿专科医生临床诊治流程图（注：PDE5i即5型磷酸二酯酶抑制剂）
1.首先参考图1流程。
2.基础评估包括现病史、既往史、症状、生活治疗问卷量表、体格检查、尿常规、血清PSA、尿流动力学、残余尿、前列腺超声检查、选择性评估包括排尿日记、尿培养、尿细胞学、高级尿动力学检查、内镜检查、影像学检查、血肌酐、上尿路影像学检查。
3.当评估提示严重异常时，需考虑其他疾病。如严重的症状，膀胱或尿道疼痛；尿潴留史，反复尿路感染史，肉眼血尿，盆腔手术或放疗史，神经性疾病；膀胱过度扩张，巨大前列腺或前列腺部疼痛，前列腺结节；血尿，脓尿伴发热，PSA升高，尿细胞学阳性，残余尿ml，膀胱结石，影像学异常，肾功能不全。
4.当夜尿为主要症状时，推荐记录排尿日记。如果存在夜间多尿，需给以行为治疗。若持续夜尿或夜尿不伴夜间多尿，建议参考夜尿临床指南。
5.对于不伴BPH的OAB患者，确认患者的治疗意愿或是否需要药物治疗。可以保守治疗或行为治疗，和/或药物治疗，如胆碱能拮抗剂或β3受体激动剂。治疗前推荐测量残余尿。可以参考OAB临床指南。
6.低于BPH患者，确认患者的治疗意愿或是否需要药物治疗。可保守治疗或行为治疗，和/或药物治疗，如如α1受体阻滞剂或PDE5i。必要时可考虑手术治疗。
7.需考虑存在膀胱逼尿肌活动低下的可能。
8.当前列腺体积30ml时，建议联合使用5α-还原酶抑制剂。当合并有持续的OAB症状时，建议使用胆碱能拮抗剂或β3受体激动剂。
9.当膀胱出口梗阻（BOO）和/或BPH相关并发症导致不能控制的症状时，推荐手术治疗。术前检查包括尿流动力学检查或前列腺凸向膀胱程度。
临床问题
问题1：哪些药物或生活方式会加重男性LUTS？
许多药物，尤其是那些具有抗胆碱能作用的药物可加重LUTS。（证据等级4级）。肥胖、高血压、高血糖以及血脂异常都和LUTS有关。
问题2：评估血清PSA时需考虑那些因素？
血清PSA是前列腺癌的一个肿瘤标志物，但同时也会在前列腺腺瘤、尿潴留、前列腺炎患者中升高。长期使用抗雄药物或5α-还原酶抑制剂的患者，大约50%其血清PSA会下降。
问题3：评估男性LUTS时，什么情况下需要推荐记录排尿日记？
排尿日记可以为寻找尿频的病因提供有用的信息。推荐男性LUTS的患者，尤其是具有膀胱过度活动症状和夜尿的患者，记录排尿日记（推荐等级B级）。
问题4：尿潴留时推荐哪些治疗措施？
首先推荐留置导尿或间歇性导尿，接着需要评估上尿路情况和尿潴留的原因（证据等级5级；推荐等级A级）。可以用α1受体阻滞剂和/或5α还原酶抑制剂治疗BPH，以期拔除尿管（证据等级1级；推荐等级B级）。对于大的前列腺可能需要手术治疗。
问题5：夜尿首选哪些治疗措施？
推荐记录排尿日记以区分1天多尿、夜间多尿、膀胱储尿功能障碍、睡眠障碍。应根据各自的病因个体化治疗（推荐等级B级）。
问题6：男性LUTS有哪些保守治疗措施推荐？
严重肥胖的患者推荐减肥（证据等级1级；推荐等级A级）。推荐整体行为治疗，尤其是以储尿期症状为主的LUTS（证据等级2级；推荐等级B级）。推荐体育锻炼、均衡饮食、戒烟（证据等级4级；推荐等级C1级）。推荐盆底肌训练和膀胱训练用于α1受体阻滞剂治疗后OAB症状仍持续的患者（证据等级2级；推荐等级B级）。
问题7：不同亚型的α1受体阻滞剂治疗BPH在疗效和安全性方面是否有差异？
尽管对储尿期症状的疗效可能不同，α1受体阻滞剂各亚型之间总体疗效相等（证据等级2级）。不良事件如眩晕、高血压、阳痿（ED）、术中虹膜松弛综合症的发生率，在各亚型间各不相同（证据等级2级）。
问题8：α1受体阻滞剂和PDE5i在治疗BPH疗效上是否有差异？
α1受体阻滞剂（就坦索罗辛而言）和PDE5i治疗BPH疗效几乎相等（证据等级2级；推荐等级B级）。PDE5i可用于治疗ED，然而其剂量和用法与治疗BPH的不同。
问题9：推荐α1受体阻滞剂联合PDE5i治疗BPH吗？
α1受体阻滞剂联合PDE5i治疗BPH在提高国际前列腺症状评分（IPSS）和最大尿流率（Qmax）方面优于单药治疗（证据等级2级；推荐等级C1级）。然而联合治疗可增加心血管事件发生风险，如体位性低血压。非选择性α1受体阻滞剂（如多沙唑嗪）相对于前列腺选择性α1受体阻滞剂（如坦索罗辛和西洛多新）更容易发生体位性低血压。
问题10：是否推荐替代药物（如保健食品或补充剂）用于治疗男性LUTS？
有证据支持一些替代药物的疗效，然而并不推荐（证据等级1～2级；推荐等级C2级）。因为其疗效并不一致，最佳剂量仍不确定，以及尚不清楚的不良事件。
问题11：是否推荐α1受体阻滞剂联合胆碱能拮抗剂或β3受体激动剂治疗BPH相关OAB症状？
推荐α1受体阻滞剂联合胆碱能拮抗剂治疗BPH相关OAB症状（证据等级1级；推荐等级A级）。α1受体阻滞剂联合β3受体激动剂可能获益（证据等级3级；推荐等级C1级）。
胆碱能拮抗剂或β3受体激动剂需谨慎地从小剂量开始使用，并密切观察是否发生排尿困难或尿潴留，尤其是具有严重排尿症状的、大前列腺的或高龄的患者。建议首先使用α1受体阻滞剂，若OAB症状持续再加上胆碱能拮抗剂或β3受体激动剂。
问题12：是否推荐α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗BPH？
推荐α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗前列腺体积30ml的BPH（证据等级1级；推荐等级A级）。对于前列腺体积60ml的BPH，联合治疗是否优于5α还原酶抑制剂单药治疗尚不可知。
问题13：连续α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗BPH后，是否推荐转为单药治疗？
α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗6～12月后，大多数患者转为5α还原酶抑制剂单药治疗，其症状不加重（证据等级2级；推荐等级C1级）。若转为α1受体阻滞剂单药治疗，可能导致前列腺体积增大和/或症状加重（证据等级4级；推荐等级C1级）。联合治疗转为单药治疗1年后的结局尚不可知。
问题14：是否推荐PDE5i联合5α还原酶抑制剂治疗BPH？
PDE5i联合5α还原酶抑制剂可迅速改善伴有勃起功能障碍的LUTS（证据等级2级）。联合治疗的长期效果尚不明确，度他雄胺联合他达拉非治疗BPH并未被验证过。
问题15：有那些措施可推荐治疗性功能障碍不良事件？
推荐PDE5i治疗ED。除钬激光前列腺剜除术和选择性前列腺绿激光汽化术以外，手术治疗可能导致ED。避免使用手术、α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂、抗雄药物，以预防ED。为了保持性欲，禁止使用5α还原酶抑制剂和抗雄药物，尤其是抗雄药物（证据等级1～2级；推荐等级A级）。
问题16：BPH患者就诊时哪些方面医生需特别注意？
一些药物，尤其是含有抗胆碱能成分的药物可加重LUTS。前列腺术后病人需谨慎安置尿管以避免尿道损伤。尿管拔除后尿潴留可给予α1受体阻滞剂或间歇导尿（见问题4）。应询问患者是否正在使用α1受体阻滞剂和PDE5i，因为α1受体阻滞剂可导致体位性低血压和术中虹膜松弛综合症，PDE5i联合硝酸酯类药物为禁忌症。
问题17：男性LUTS患者什么时候需要泌尿外科专科咨询？
1、普通医生发现病史、症状、体征严重时；2、尽管给予了适当的药物治疗，仍复发或持续的尿路感染；3、经过行为治疗和/或α1受体阻滞剂和PDE5i治疗，LUTS包括夜尿仍无明显好转（推荐等级B级）。
问题18：什么情况下泌尿专科医生可以向普通医生转诊男性LUTS患者？
如果患者的症状、病史、体征得到了恰当的评估，以及经过治疗或监测取得稳定效果时，应考虑转诊给普通医生。应该附上关于药物或病人状况的具体注意事项。
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编辑：杨洁
责任编辑：陈珂楠
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