作者：金晓烨
单位：医院重症医学科
年10月30日，本人有幸参加了细菌真菌感染诊治培训项目（培元计划）第八期理论学习班年广州场的学习，收获很大，感想良多。
作为工作近25年的从事重症医学的高年资医生，我深知危重病患者的感染常常令患者陷入危及生命的危险，稍有疏忽，患者和家人就会阴阳两隔。所以，感染防控是我们每一个从事重症的医生高度重视的问题。
然而，感染的诊断和治疗涉及微生物学、抗菌药物、感染的流行病学、病人的基础状况等等方面，需要掌握太多太多的知识。真正做到有的放矢，轻松搞定每一位患者的感染还真需要有几把刷子。
了解感染性疾病，先从了解细菌开始
培训项目的第一天是围绕微生物学开始的，首先由上海医院的吴文娟教授为我们讲述了《临床微生物概论》，让我们再次回顾了细菌的基本结构、形态、分类以及了解他们的意义。了解了如何通过染色进行细菌分类。进而也明确了一些细菌的特性，比如表皮葡萄球菌容易导致导管相关性感染、腐生葡萄球菌常导致泌尿系统感染、化脓性β溶血链球菌A群常常引起儿童化脓性扁桃体炎、化脓性β溶血链球菌B群常常引起妇科感染、草绿色链球菌常常与细菌性心内膜炎有关。
我还了解到吃羊肉串喝啤酒可能会引起马耳他布鲁菌病、霉菌为丝状真菌的统称，分布相当广泛，无所不在；烟曲霉并非一种细菌，其实应该称为烟曲霉复合体，烟曲霉复合体分为经典烟曲霉和非经典烟曲霉，目前发现有27个基因型，只是由于条件所限无法将他们区分开；近平滑念珠菌具有嗜导管性，常常导致导管相关性血流感染；通过吴教授的讲课我医院的抗菌药物使用率仅为13.8%，医院的提升空间。
了解细菌，先从规范送检开始
接着上海交通大医院的孙静勇教授为我们讲解了《临床微生物标本的采集、送检与病原学诊断》。通过学习我认识到脑脊液如果不能及时送检是不能冷藏保存的，因为脑膜炎奈瑟菌会在4℃时死亡；临床怀疑尿路感染、而反复尿细菌培养阴性者，应考虑尿支原体检查；咽拭子标本仅用于诊断上呼吸道感染，常规仅报告A群链球菌；耶氏肺孢子菌可以采用磺胺和卡泊芬净治疗，检验染色可以用六胺银染色方法呈黑色球状菌；奴卡菌常常造成脓肿形成，采用弱抗酸染色方法鉴别；新型隐球菌常常造成脑膜炎和肺炎，鉴别时多采用脑脊液图片墨汁染色；粒细胞缺乏感染的患者常常PCT不会升高；T-sport可用于肺内、肺外结核的检测，阴性预测值很高，可用于排除结核感染，但是通过一个病例我还了解到即使T-sport阴性，也不能放弃结核诊断的可能性，因为通过手术标本终于找到了结核杆菌，此时T-sport又变成了阳性。
找到真凶，精准治疗有玄机
紧接着广州呼吸疾病研究所的卓超教授为我们讲授了《细菌的耐药变迁趋势》。通过学习我认识到：三代头孢菌素的滥用其实是导致ESBLs产生的原因，无论成人无论儿童之所以产生耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌均是与碳青霉烯类滥用有关，医院出现CRE问题多半与某种国产碳青霉烯类药物使用不规范、不敢超药品说明书造成药物剂量不能达到正常的抗菌浓度有关；铜绿假单胞菌即使体外培养药敏很好，体内很麻烦，仍然需要联合用药，最好联合使用阿奇霉素或丁胺卡那霉素，以便破坏铜绿假单胞菌的生物被膜，提高疗效，丁胺卡那霉素也可以通过雾化吸入进行治疗；对MSSA而言，头孢呋辛和头孢唑林绝大部分可以解决；阿奇霉素在肺泡衬液里的浓度是血液中的50倍，所以常用于肺部感染；喹诺酮类如左氧氟沙星、环丙沙星的80%是从尿液中排出，是血液浓度的倍，常常用于尿路感染。
通过一个生活在越南的美国人得病治疗的过程，我还知道了自己的医疗文化的不足。
这个病人是以右上腹痛，发热，最高达40.6℃，为他接诊的美国医生为他检查了常规检查、血培养以后开始多西环素治疗。血培养：星座链球菌，改用头孢曲松2.0qd，用药6天后体温正常，病人可以出院吗？这个病人如果在我们国内，我敢说绝大多数医生会让这位患者出院。
然而，这位医生却没有让患者出院，而是让他回到美国进一步查找感染源在哪儿?彩超检查未发现肝脏有脓肿。这位医生又通过文献查找到每一例感染了星座链球菌的病例，他了解到星座链球菌是毒力较强，寄植于口腔，多局部感染病灶引起（异物所致），涉及甲状腺、舌部、纵膈脓肿、肝脏、胰腺、肠系膜脓肿，也可以因菌血症造成肺脓肿、硬脊膜下脓肿。
最后，这位医生让病人做了腹部增强CT检查，终于发现在肠系膜上静脉附近存在一处密度增高影。在说服病人进行剖腹探查术，术中发现局部是一个小鱼刺引起的局部下脓肿。
这个病例给我们上了很好的一课
微生物思维——由菌到病，菌道之说。比如金葡菌易引起迁徙性病灶；高致病性肺炎克雷伯菌致多发脓肿；血培养出链球菌一定要寻找原发病灶。
今天最后一讲《细菌真菌耐药性与药敏》医院的杨启文教授讲解的。通过学习我明白了作用于细胞壁的环丝氨酸、糖肽类、杆菌肽、青霉素类、头孢菌素类、拉氧头孢和碳青霉烯类等药物一般不对人体细胞损害，因为人类细胞无细胞壁；我还了解到细菌每20分钟可以繁殖一代，这样不停地繁殖过程中出现细菌耐药不可避免；克拉维酸是AMPC酶的诱导剂；最绝的是我通过杨教授的方法，依据耐药表型可以推测出各种细菌可能的耐药机制。
结语
没有参加培元计划项目之前，想着每天多看看书、学习一下相关课件就能很快提升自己的抗菌药物合理使用水平。现在看来，现场收获更多，感谢国医院管理研究所和辉瑞投资有限公司为我们提供了这样学习的机会，让我们将来能够更好地服务感染患者。
图文编辑：小小牧童
学习体会
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