检索：徐子琴
翻译：张岩曦
编审：徐子琴张培金
编者按如何发现暴发？当涉及到商业化产品时似乎更为困难，本文就是这样的一起感染暴发事件，该事件牵涉到多个机构的上报和相关机构的介入、信息互通等经验分享，值得我们借鉴。
一起洋葱伯克霍尔德菌复合体感染暴发
洋葱伯克霍尔德菌复合体包括几种革兰阴性菌，这些细菌是囊性纤维化（CF）患者和慢性肉芽肿性病患者的条件致病菌。洋葱伯克霍尔德菌菌也涉及与医疗相关感染的暴发，这导致受污染的产品和设备的召回，比如，包括鼻喷雾剂、滴眼液、漱口水、氯己定溶液、超声波凝胶和呼吸设备等等。年，Sutton和Jimenez发表了涉及微生物污染的食品药物监督管理局（FDA）产品召回的综述。年至年期间，洋葱伯克霍尔德菌污染与34%的非无菌产品召回事件相关。
本文报告了一起24名患者感染的暴发事件，这些患者在德克萨斯州休斯敦一家有张床医院住院。调查显示，暴发的来源是受污染的某种液体，导致国家对其他未被发现的产品进行了调查，国内制造商将相关产品自愿召回，以及对国际制造商具有该有效成分的产品进行了进口警示。
方法流行病学调查年2月，我们在同一周内，在儿科重症监护病房（PICU）中确定了一组3名患者（2例呼吸道、1例尿）洋葱伯克霍尔德菌复合体培养阳性。在我们机构中CF人群以外的洋葱伯克霍尔德菌感染是非常不寻常的；前一年没有发生过类似的感染。
选取的病例为在年2月至7月期间，之前或曾经在PICU及其后在心血管重症监护病房（CVICU）住院的，并且洋葱伯克霍尔德菌复合体培养阳性的全部患者。CVICU在4月3日确定了第1例，于当日添加到病例定义中。调查包括对所有病例的详细审查，特别注意基本情况、单位和床位分配，住院期间的操作程序，以及北京哪家皮肤科医院好治疗白癜风哪里好啊