一例公猫尿公猫尿路堵塞使用会阴部
尿道造口手术治疗
作者/刘城
刘城，生于年，ISVPS认证首批外科学员，师从中国农业大学动物医学院副教授，硕士生导师王帅玉老师。学业期间，曾赴加利福尼亚医院学习。在—年服兵役。年至今参与工作期间多次赴英国、新加坡、韩国及台湾参加外科、麻醉、影像培训。获得多项职业技能证书。目前担医院院医院管理公司董事长。年12月开始担任芜湖市动物诊疗协会会长。
1.摘要
一只两岁五个月的未绝育的雄性加菲猫，体重4.5kg，急性发作尿闭，一小时内十多次频繁进入猫砂盆，并伴有惨叫。初诊发现腹部有明显疼痛，有膀胱变硬，并且阴茎颜色发黑。X光可见明显膀胱增大，腹腔脏器前移。导尿过程中发现阴茎坏死，随后进行了公猫会阴部尿道造口手术。术后住院十五天观察，排尿和伤口恢复情况良好。讨论了公猫尿闭形成的病因学以及尿道造口手术的意义，对比了传统造口和叶氏造口的手术技术。
2.引言
公猫的泌尿系统比较复杂，包括前列腺，龟头球，输尿管，睾丸，阴茎，输精管等，从储蓄尿液的膀胱到体外的管道被称之为尿道。按照尿道连接的脏器位置，如前列腺和尿道球腺，通常将公猫尿道分为前列腺前尿道、前列腺部尿道、膜部尿道、阴茎海绵体部尿道。尿道细且长，在阴茎后部及尿道球腺这两个部位尿道明显变窄，由于其特殊的生理特点，故下泌尿道堵塞发病率较高，且都发生在这两个区域。公猫尿道堵塞的原因很多，如公猫尿道感染，栓塞或者结石引起尿道堵塞等。公猫发生尿道堵塞或不完全堵塞时，症状非常明显，一般表现为频繁去猫砂盆，频繁小便，且小便量较少，时常伴有嚎叫，拒绝触摸，尤其是腹部，嗜睡，食欲减退，严重的时伴有呕吐。若发生完全堵塞，膀胱会膨胀，若不及时就医，可能会引起急性肾功能衰竭，甚至膀胱破裂，危及生命。
本文报道了一例公猫尿道堵塞病例，临床检测和影像学检查发现患猫尿道堵塞，经多次导尿保守治疗失败后，进行尿道造口术。
3.病史
患猫为加菲猫（未绝育），球球，雄性，2。5岁，主食：主人自制，饮水：自来水。近日临床表现为：随处排尿，排尿次数增加，排尿困难，排尿量减少，躁动不安，不断走动，鸣叫，舔舐生殖器，就医当天，因尿道阻塞，一小时内十多次频繁进入猫砂盆，并伴有惨叫，呕吐等症状。病情日益加重，来医院就诊，经保守治疗，多次导尿后仍会出现尿道堵塞，故采取尿道造口手术治疗。
4.临床检测
患猫体温39℃，呼吸频率29次/min，心率大约次/min，主诉：患猫精神萎靡呆滞，瞳孔正常，腹部隆起，有明显疼痛，触诊发现膀胱变硬，腹部敏感，阴茎颜色发黑。生化检测和尿液检查发现丙氨酸氨基转移酶，谷氨酰基转移酶都有明显升高，白细胞、嗜中性细胞等也有上升，尤其是肌酐含量达到umol/L，超过了正常值5倍（正常值62~umol/L），说明患猫有炎症反应，以及严重的肾功能问题。X光可见明显膀胱增大（附图1），腹腔脏器前移。导尿过程中发现阴茎坏死，建议立即开展尿道造口手术。
附图1
5.术前准备
患猫术前8小时禁食禁水，可以埋设静脉留置针。使用舒泰（3~5mg/kg，法国维克宠物保健公司）和犬眠宝（QFM合剂，山东六和集团有限公司）混合液缓慢静脉注射约1毫升，待患猫进入微醉状态后插入气管，接麻醉呼吸机，吸入2%~3%异氟醚吸入麻醉。剃毛，剃掉会阴部周围5到10厘米范围的毛，露出会阴部，消毒，以防感染。连接监护装置，将猫咪按照爬卧式保定在手术台上，耻骨下垫一软垫，使患猫呈头低尾高姿势，并将骨盆部位垫高，至合适位置，充分暴露会阴部，减少腹腔脏器对横膈膜的压迫。待完全保定后，再固定生命体征监测装置（血氧脉搏，心电监护，血压监护，ETCO2等）。
首先尝试进行导尿，以免手术中产生污染。先消毒患猫生殖道口，再轻轻插入导尿管（1.0?mm，应涂抹凡士林）至膀胱，排光膀胱里的尿，用注射器吸取约60ml生理盐水或含有抗生素（青霉素，粉剂）的生理盐水，通过导尿管注射进入膀胱，反复冲洗，直至生理盐水颜色变淡或无色。
其次消毒手术区域，为了避免在手术中污染，先缝合公猫肛门，一般采用荷包式缝合。
6.手术治疗
本次手术使用的是传统的会阴部公猫尿道造口方式，没有去势的公猫一般需要先去势。本病例没有绝育，先把阴囊皮肤剪开，暴露阴茎，分离阴茎和包皮的粘膜，往上拉阴茎，使得睾丸暴露，切除睾丸，分离阴茎退缩肌，再剪断尿道龟头部，通过切口插入无菌导尿管剥离尿道，分离包裹尿道的脂肪及肌肉组织，剪断坐骨尿道肌及坐骨海绵体肌，根据导尿管定位尿道，拉出尿道球腺，沿着导尿管，找到狭窄或阻塞的尿道，切除。直接缝合尿道粘膜和周围皮肤，形成较大尿道口，以方便排尿。（手术缝合附图2）
附图2
7.术后护理
1、为了防止在恢复过程中患猫舔舐导致再度感染，以及自残等，可以给患者佩戴伊丽莎白颈圈，直到拆线为止，一般需要10天左右。
2、可以每天用生理盐水（0.9%氯化钠水溶液）清洗伤口2次，伤口还可以涂抹适量的抗生素软膏（红霉素软膏，）或凡士林，保持伤口干燥，防止细菌感染及再损伤。
3、术后为了防止上行性泌尿系统感染，应需要使用抗生素7天左右，也可以选择肌注。
4、术后尿管留置3~4天，以免愈合过程中导致尿道变窄。留置期间注意防止患猫将尿袋，尿管咬断。（术后三天附图3）
附图3
5、尿道口血痂不宜去除，以免造成感染。
6、为了防止被毛进入尿道口影响伤口愈合，应打尾绑带。
7、一般术后10-14天即可拆除缝线，观察伤口愈合情况。（术后14天附图4）
附图4
8、注意饮食，尽量喂食专业猫粮（处方粮），如希尔斯，皇家等品牌，干粮，罐头等可以暂时不混合着吃，以免影响处方粮效果，尤其是避免喂食不科学的自制食品。猫砂应该更换为纸屑，以防猫砂进入伤口，引起再次感染。
9、纯净水或者烧开放凉的水皆可，每天喂水约ml，可以分5次，每次用20ml注射器喂水20ml，每次间隔不少于2小时。
10、术后应定期随访和复查，伤口愈合情况、造口通畅情况，肾脏等器官功能情况都是需要监测的。（术后30天附图5）
附图5
8.术后并发症
尿道造口术可以改善排尿，但也会引起不少并发症。如便秘，尿失禁，血尿，尿道狭窄、尿渗漏、会阴疝、直肠脱垂、尿道感染等。而且不同位置的造口术会引起不同并发症。尿道变窄，血尿及尿渗漏是最常见的并发症。如果造口的位置在末梢太近，则最容易引起的并发症是尿道变窄和尿渗漏；而造口位置距离末梢太远，尿渗漏是最主要的并发症，可能的原因是距离太远，导致愈合时张力过大；尿道和皮肤缝合，导致尿道粘膜结构变化，而且尿路与皮肤距离更近，开口更大，更容易患尿路感染。
9.手术期间注意事项
1）麻醉剂选择。不同的麻醉剂的麻醉效果不同。一般采取气体麻醉，减少对肾脏的再度损伤。
2）尿道后面和包皮处的阴茎退缩肌需要剥离干净，而且要保证包皮的长度和完整性，以免影响后续手术，保证阴茎退缩肌的完整避免出血，保持下泌尿道的功能，减少并发症。
3）会阴部切口位置准确，切开位置处于两尿道球腺之间尿道直径最大处。
4）尿道粘膜和皮肤缝合时，需要缝合规整，以免出现漏尿现象，减少尿道再次狭窄。
5）术后留置导尿管时间不宜过长，以免造成尿道再次狭窄及泌尿系统感染。
6）手术缝合一般选用PGA3-0或PGA4-0可吸收合成线，这种线的优点是不易在潮湿环境下溶解，也可以选择丝线或者尼龙线，但需要拆线
10.讨论
随着人们生活水平的提高，越来越多的人饲养宠物。猫是最常见的宠物之一。由于公猫的生理结构特殊，尿道非常狭长，故很容易堵塞。随着猫咪饲养数量的不断增加，此类病的数量也在增大。机体通过排尿保持机体内代谢废物和水的平衡，超过48小时无法排尿会导致机体内电解质，酸碱代谢和水平衡失调，导致严重的脏器功能障碍，危及生命。堵塞后需要及时发现就医，以免导致严重后果。治疗主要分为两个部分：一是纠正代谢失衡，二是去除梗阻或狭窄，恢复尿流通畅。导致猫尿道堵塞的原因有多种。公猫和母猫都会出现尿道堵塞。尿道炎，结石，尿结晶等都是导致尿道堵塞的原因。
手术治疗是常用的治疗方法。尿道造口术是一组在骨盆部尿道制造一个永久性的与体外相通的管道的外科手术。通过这种手术方式，可以将尿流改道，绕开梗阻或狭窄的尿道排出体外。猫的尿道造口术是最常用的手术之一。通常也可以应用到其他小动物。
根据尿道造口的位置，可以分为耻骨前缘尿道造口，经耻骨尿道造口，耻骨下尿道造口和会阴部尿道造口四种术式。会阴部尿道造口是应用最广的术式。该术式由Willson和Harrison于年提出的（WilsonandHarrison）。术式通过在会阴部张开尿道，缝合会阴部皮肤和尿道粘膜，达到扩张尿道的目的。该方法基本可以解决大部分的尿道堵塞问题（袁占奎，董悦农），除了在尿道骨盆部位发生堵塞时，需要借助其他术式，而且由于该方法使尿道粘膜外露，增加感染风险，该术式切口在尿道背部，与尿道球腺损伤神经在一个区域，破坏该处神经导致泌尿功能丧失，小便失禁，需要提高警惕。经耻骨尿道造口是指在耻骨间联合腹侧皮肤正中线切开，缝合耻骨间皮肤与尿道球腺尿道（张海燕，杨涛，王江豪，张斌凯，叶妍琳，肖啸n。d。）。该术式安全，不易切开尿道球腺损伤神经导致失禁，但由于该位置毛发比较旺盛，容易引起尿道感染等并发症，通常作为会阴尿道造口术的补救手术。耻骨前尿道造口是指在耻骨前部，需要切开耻骨联合和坐骨，故手术过程较复杂，对手术者要求较高。其他两个部位的术式较少应用。通常根据尿道梗阻的位置，决定采取哪个造口位置。会阴部造口可以解决大部分阻塞问题，如果是骨盆部尿道阻塞，尿道损伤等，需要考虑在其他部位造口。在前列腺后尿道球腺前的尿道出现问题，则优先考虑耻骨部尿道造口。国内外不少兽医在这些手术的基础上进行改良，演变了不少其他的术式。会阴部尿道造口手术一般是指在猫低于肛门的会阴部开口，与尿道直接连接的手术。该手术较为常见。传统的会阴部尿道造口术是将尿道口与皮肤直接缝合，导致尿液会顺着皮肤流下，类似于母猫的排尿方式。这种排尿方式会浸润皮肤，会使伤口长时间被尿液浸润，伤口很难愈合，已出现感染；而且普通尿道造口的伤口一般为开放式的，比较难护理，如果手术失败，出现再度感染，需要进行清创，并重新造口。
台湾的叶力森教授在普通尿道造口术的基础上发明了改良式的尿道造口手术，该手术的关键是分离猫包皮，并使之内翻与切开的尿道吻合。这样可以借助包皮的内膜重构尿道，尿液仍然从原来的尿道口流出，解决了皮肤浸湿的问题，大大减轻了患病公猫的病痛之苦！该手术的优点在于：出血少、术后基本不需要护理、一般无需留置尿管，动物的痛苦较小、伤口较易愈合、不易增生、由于该术并没有去势，故术后仍能保持公猫的生殖器性征、主人接受度高等。叶氏造口也存在一些不足，由于尿道变短，而且尿道口连接在皮肤下，增加了再次造口难度。若再次出现堵塞，一般只能采取普通尿道造口术。另据报道该手术的并发症发病率高达25%，主要是尿道感染，可能由于术中破坏了纵行肌的收缩功能，使得尿道长期暴露导致易受感染（Bassetal。）。该术由于是连接尿道和皮肤下面，对手术者的缝合技巧有很高的要求，这也是该手术不易推广的原因之一。术后护理无需另留置导尿管，患猫术后几个小时即可自由排尿，术后可以戴伊丽莎白颈圈防止患猫舔咬伤口，并保持伤口干燥（迟新宇，相秀丽，张济源，乔茂强）。
患猫出现复发的可能性较高。原因有多种，首先是因为尿道本身的结构，由于尿道狭窄，再次堵塞的风险很高；其次，术中对尿道的破坏造成的再次堵塞。由于施术者进行导尿，插导尿管及剥离导尿管时对尿道造成损伤，极易产生炎症，引起尿道炎症性堵塞；再次是因为施术者缝合尿道粘膜和皮肤时，缝合轨迹的规整性是导致尿道变窄的主要诱因之一，尿道与皮肤缝合时保持尿道一定的紧张度，尿道拉升太厉害容易导致皮肤内陷，导致尿道口狭窄，而且也会影响尿道愈合；最后手术切口选择也至关重要，尤其是要选择在尿道球腺前尿道较宽处进行切口，该处尿道宽度是尿道球腺窄处的3~4倍，这也是减少再次堵塞的直接原因。
11.总结
1、尿道造口手术有多种操作方式，根据位置分，可以分耻骨前，耻骨间，耻骨后，会阴部等造口术，另台湾叶氏造口术是最容易被接受的手术，有痛苦少，易恢复，出血少，易护理，患处美观等优点，但该术式缺点是对施术者技术要求高，并发症发病率高等缺点。
2、现如今这几种造口术中，都是将切口达到尿道球腺处，超过该处最狭窄的地方，是为了减少再次堵塞的可能，减少复发。若因为第一次造口时位置不够深入，很容易导致尿道重新狭窄，或者炎症分泌物堵塞造口，通常需要再次造口。缝合时皮肤与尿道粘膜缝合的规整也是减少尿道变窄的因素。不规整缝合或没有缝合到尿道粘膜，会导致软组织向内增生，堵塞尿道口。
3、尿道造口术毕竟是手术，对于尿道堵塞的问题只能治标，不能从根本上治疗下泌尿系统疾病。手术只是权宜之计，是一种解决方案，如果能够在平时生活中注意饮食，饮水，以及毛主任的照料，结合药物治疗，相信采用尿道造口术的猫会减少。
参考文献
Bass,M.,J.Howard,B.Gerber,andM.Messmer..“RetrospectiveStudyofIndicationsforandOut