脓毒症和脓毒症休克的危重患者因器官功能障碍而死亡的风险很高，早期应用广谱抗生素是一种适应症。然而，由抗生素过度使用引起的抗菌素耐药性是一个世界性严重问题，它会导致严重的发病率、死亡率和医疗成本的增加。减少抗生素暴露的相互作用日益必要，以尽量减少对微生物组无谓伤害和降低抗菌素耐药性。
抗生素降阶梯策略(ADE)是整个脓毒症患者治疗的标准化过程中的一部分。ADE的共识定义是“停止一种或多种联合经验性治疗成分，或将广谱抗生素改为窄谱抗生素”。ADE包括缩小抗生素使用范围、减少抗生素数量或缩短抗生素使用时间。ADE的主要好处是减少对抗菌素的总体接触和预防抗菌素耐药性的潜力。其他好处包括减少医疗成本和对脓毒症样症状的过度治疗。然而，ADE是ICU的一种特殊干预措施。只有16%的患者在入院后的72小时内减少了治疗。
通常，临床医生会根据对有利的治疗过程的临床判断或在敏感微生物分离的情况下降低抗生素的使用。然而，临床判断是完善的，因为医生在获得阴性培养结果时经常面临管理问题。补充的客观数据，如生物标记物，已经演变为支持他们决定降级。拯救脓毒症生存运动(SSC)认为脓毒症生物标志物的研究是未来几年的优先事项。
降钙素原是一种含有个氨基酸的降钙素前体激素，是研究最多的脓毒症的生物标志物。它的产生是由严重感染引起的全身炎症引起的，是对各种促炎症信号的反应。降钙素原在治疗重症脓毒症患者时，会提供客观信息给临床医生，指导临床诊疗。信息允许个性化管理，减少医生对日常决定的工作量，同时也减少了对患者的潜在伤害。因此，年SSC指南建议测量降钙素原水平以支持缩短抗菌素治疗的持续时间。然而，使用降钙素原治疗ADE可能会导致错误的决定，如果我们仅基于单一的降钙素值或非脓毒症患者。因此我们需要可靠的床边诊疗工具指导床实践。
降钙素原引导的ADE策略是在调整抗生素治疗时考虑降钙素原水平变化和患者临床发展的临床途径。初步证据的策略显示，治疗反应良好且对抗生素治疗有充分反应的患者降钙素原水平迅速下降。在至少三项荟萃分析中，降钙素原引导策略在脓毒症和脓毒性休克中降低抗生素使用水平是有效和安全的，对患者预后没有不良影响。在以前的研究中，指导在ICU使用降钙素原可以改善临床结果并缩短住院时间，且无相关危害。此外，研究报告了原降钙素指导的死亡率效益。在之前的荟萃分析中，Lam等人报道了降钙素原指导的ADE治疗策略在降低死亡风险方面的积极作用。此外，Wirz等人发现，在降钙素原指导下治疗脓毒症患者可降低死亡率。根据感染部位(如尿路、呼吸道、腹腔和皮肤)、脓毒症-3定义或脓毒症严重程度分层的亚组分析中，这一发现是一致的。在这项研究中，严重程度的定义根据序贯器官衰竭评估评分，以及肾衰竭或感染性休克的存在，或需要血流动力学或呼吸支持。在降钙素原指导下对脓毒症患者进行抗菌治疗，可帮助患者决定抗生素使用时间、治疗方法和诊断干预措施。
最初反对在脓毒症中使用降钙素原引导的ADE的观点是错误的，基于对非脓毒症或非危重症下呼吸道感染患者的早期研究。此类研究的结果不应外推到脓毒症患者，对严重细菌感染的预测是降钙素原引导的ADE至关重要。一小部分确诊细菌感染的患者(18-35%)、低频率的肺炎(20-40%)和低依从性的研究方案(~60%)是一些限制因素，排除了这些结果，PCT增高我们可以推断为脓毒症。在其他研究中，少数患者需要ICU住院(4-5%)，死亡率较低(2-3%)。
一些作者认为，应该以死亡率作为主要终点进行进一步研究。正如25年前，我们曾提出的那样，需要对重症患者考虑更多因素(如发病率和ICU住院时间)。在某些情况下，死亡因素的二元论会给我们的治疗策略带来混乱，降钙素原指导ADE的临床益处是在我们在临床上需要对脓毒症加强抗菌素管理，需要考虑多个因素。在最近的一项试验中，主要结果是第天的感染相关不良事件发生率，艰难梭菌或多药耐药菌(MDRO)新感染发生率，或任何归因于基线艰难梭菌或MDRO感染的死亡的综合。在脓毒症患者中，降钙素原指导有效地减少了感染相关的不良事件、28天死亡率和住院费用。
降钙素原引导的ADE是危重患者高质量抗菌管理的重要组成部分。降钙素原已被广泛研究作为危重症脓毒症患者ADE的决策辅助。根据个人情况，优化整体治疗质量和其他独特的治疗干预措施有助于降低死亡风险。在以下情况下应谨慎实施降钙素原引导的治疗:囊性纤维化、胰腺炎、免疫抑制、创伤、大量输血和肾功能不全。
在依从性低的情况下，降钙素原引导的ADE策略优势可能不太明确。在最近的一项荟萃分析中，有报道称缺乏对降钙素原指导策略的依从性评估，并在一些纳入的研究中依从性较低。降钙素原基线水平没有一致性，作者纳入了大量非脓毒症患者的研究。值得注意的是，本研究的患者是根据脓毒症的定义进行分类的，该定义早于年脓毒症-3的定义。ADE存在应用障碍，因为临床上很多患者对临床恶化存在主观恐惧。因此，缺乏降钙素原指导策略治疗ADE的依从性预计也很常见。面对降钙素原引导策略在脓毒症治疗中积累的积极证据，很少有研究提倡使用该方法。
尽管如此，对策略的依从性较低，以及缺乏对脓毒症和脓毒症休克患者实施降钙素原引导的ADE的培训，并不意味着该策略缺乏益处。我们提倡优化降钙素原引导的策略，并实施实际和合理的临床评估。建议制定临床实践指南，以及扩散和实施策略，以增加抗生素使用的适宜性。不同的作者提出了在高危患者(如脓毒症患者)中合理使用降钙素原引导的ADE的实用指南。在诊断脓毒症时应获得降钙素原的基线值，接下来的的监测将进一步支持ADE。因此建立基线值(0.5?/L)很重要。简化降钙素原指导的ADE策略的实际应用，评估疾病的严重程度，评估细菌感染的可能性，并促进当地方案的遵守，可能会改善其实施。一线抗生素处方者参与开发策略可能鼓励提高性能，同时克服对变革的阻力。
在一项大型多中心研究中，抗生素干预严重脓毒症(ABISS)研究，一项多方面的教育计划提高了接受治疗的患者百分比，从16.3%提高到20.1%。每天多学科团队(如重症医师、药剂师、微生物学家、重症护士和管理人员)对原降钙素指导下的脓毒症ADE的实施有助于抗菌药物管理策略的实施。重症医生应该积极评估，因为他们在整个决策过程中起着核心作用。
如本文所述，大量证据支持降钙素原引导的ADE治疗脓毒症，促进其作为主观临床印象的补充是有用的。在没有针对ADE的对抗策略的情况下，没有理由应用广谱抗生素是不值得鼓励的。进一步的降钙素原引导策略对于改善个性化治疗和优化脓毒症ADE治疗是必要的。评估策略的依从性和其真正治疗终点，将减少脓毒症患者的发病率，未来的研究将在多个层面研究降钙素原指导抗生素策略临床应用，及其影响因素。
---CritCareMed.Apr1;49(4):-.doi:10./CCM..
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇