来源：丁香视野
血尿是一个令人恐慌的信号，常表示泌尿系可能存在某种疾病，尽管有9%～18%的正常人有不同程度的血尿，但应进一步查清血尿的原因［1］。血尿不是独立的疾病，而是属于泌尿、男性生殖系统疾病中常见的症状，它传达的是一个不容忽视的重要信息，常提示可能存在严重的泌尿系统疾病或恶性肿瘤。血尿可因泌尿生殖系统邻近器官疾病所引起，或可作为全身其他系统疾病累及泌尿系统，或可作为某些内科疾病或全身性疾病的重要或继发表现。
血尿的定义：尿液中红细胞异常增多超过正常值，即为血尿。正常人尿液镜检每高倍视野（HP）红细胞＜0～3个；或尿沉渣红细胞计数男性＜3×个／h，女性＜4×个／h；或尿Addis计数红细胞＜5×／12h。若尿液内含血量少，尿色正常，仅显微镜检红细胞≥3个／HP，称为镜下血尿；若尿液含血量多，每升尿中含血量超过1ml，肉眼见尿液呈淡红色，甚至含凝血块，称为肉眼血尿［2,3］。
一、血尿诊断的思维程序和临床分析
1﹒是否为血尿
尿色变红不一定是血尿，尿液中红细胞异常增多超过正常范围才是真性血尿。必须排除以下造成假性血尿的原因：①尿路以外部位如月经、痔疮和尿道附件病变或人为将血液混入尿液中；②药物或食物性假性血尿，由某些药物、食物如安替比林、酚酞、利福平、大黄、甜菜、卟啉、胆色素等所致，尿镜检红细胞阴性，而尿隐血阴性；③血红蛋白尿，即血红蛋白尿和肌红蛋白尿，常见于溶血性疾病、挤压综合征、大面积烧伤、蛇咬伤和中毒等，尿镜检红细胞阴性，而尿隐血阳性，需做特异的血红蛋白及肌红蛋白试验。同时尚需排除假阴性血尿：尿液中无红细胞不能完全排除血尿的可能，因尿渗透压过低或尿液的酸度过度均可以使尿液中的红细胞发生自溶，导致尿镜检红细胞阴性，尿潜血试验阳性，此时需与血红蛋白尿相鉴别。
2﹒是否源自泌尿系统的血尿
血尿主要来源于全身出血性疾病引起的、邻近器官病变累及泌尿系统引起的和泌尿系统本身疾病所致。临床上绝大多数血尿与泌尿系本身疾病有关，但应根据病史、体检和辅助检查排除前两种原因后才可确定为源自泌尿系统的血尿。
3﹒定性
通过相差显微镜做尿沉渣变形红细胞测定，可鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。非肾小球源性血尿表现为尿中异形红细胞＜20%，红细胞为环形红细胞，形状和大小均一，无红细胞管型和蛋白尿，亦称外科性血尿，主要为外科性疾病所致，此时尿液中红细胞为正常形状红细胞，可以排除肾实质病变，免去肾穿刺活检［5］；但肾小管间质性、肾血管和其他内科疾病亦可引起肾源性非肾小球源性血尿，并含尿蛋白，这和外科疾病引起的血尿不同，即使是严重的血尿，尿蛋白含量也很低（评估见表44‐1）［4］。肾小球源性血尿表现为尿中异形红细胞＞80%，红细胞大小和形状不一致，红细胞管型和蛋白尿，也称内科性血尿，主要为原发性或继发性肾小球肾炎、遗传性肾炎和IgA肾病等所致（评估见表44‐2）［4］。
4﹒定位
确定血尿来自于上尿路病变还是下尿路病变。①尿三杯试验：初始血尿为尿道病变，终末血尿为膀胱三角区和后尿道病变，全程血尿为上尿路和膀胱病变；②血尿的颜色和性状：尿色鲜红伴血块为膀胱和尿道病变，色暗红表明血尿来自肾，血尿伴长条形血块为输尿管和肾病变；③肾小球源性血尿表明血尿来自肾脏；④上尿路病变血尿表现为全程性，均匀，尿蛋白含量多，常超过与血尿程度相对应的蛋白含量，可伴肾区钝痛或绞痛，有时可发现红细胞管型，一般无排尿症状；⑤下尿路病变血尿表现为鲜红色，终末血尿、初始血尿或尿道滴血，多伴排尿不适和尿路刺激症状。
5﹒定因
导致血尿的原因复杂，病因种类诸多，如何确定血尿的病因并非易事。结合血尿的定性和定位，并掌握以下采集病史的要点有助于血尿的临床分析：
发病诱因：近期有无呼吸道感染，呼吸道感染1周内出现血尿者，常考虑慢性肾炎急性发作；数小时至3天内发病者，应考虑IgA肾病；感染后10～14天血尿者，多考虑急性链球菌感染后肾炎。
发病年龄：不同年龄段血尿的原因不同。①新生儿血尿少见，主要见肾静脉栓塞；②小儿血尿常见肾小球肾炎、尿路先天性异常、肾胚胎瘤和非特异性感染；③青少年、中年患者血尿病因种类多，可见于全身性疾病、内科肾实质病变、外科泌尿系脏器病变和尿路邻近器官病变；④中年以上的血尿，尤其对50岁以上人来说肉眼血尿可谓是一个“危险信号”，常见于泌尿系肿瘤、结石、前列腺增生和尿路感染等。
与血尿发生的相关病史：肾病家族史、肾小球肾炎史、出血倾向、泌尿系感染史、结核病史、肾外伤史、前列腺炎史、尿结石史、糖尿病和肝炎史、血液病史、感染性疾病史、风湿病史、心血管病史。
血尿伴随症状分析：①是否伴有全身症状，如伴水肿、蛋白尿、高血压和肾功能损害多为肾炎或肾病；伴有发热，全身多部位出血多见于感染性疾病、血液病和其他全身性疾病；②血尿伴尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征表明病变在下尿路，如急性膀胱炎、急性前列腺炎、药物引起的化学性膀胱炎和放射性膀胱炎，若常规抗炎治疗无效，应考虑泌尿系结核；此外如尚伴高热、寒战和腰痛时应考虑急性肾盂肾炎；③血尿伴疼痛：肾区钝痛多为肾肿瘤、肾囊性病变和肾结石；肾下垂引起的疼痛多发生在活动后，平卧休息可缓解；肾绞痛后血尿多为肾输尿管结石所致；④血尿伴腰腹部肿块：单侧肿块应考虑肾肿瘤、肾积水和肾下垂，双侧肿块多为多囊肾，下腹部肿块应考虑尿潴留、膀胱和盆腔肿瘤；⑤血尿伴下尿路梗阻症状时病变多在膀胱、前列腺和尿道，如膀胱颈肿瘤、前列腺增生、膀胱结石和尿道结石；⑥无痛性血尿：儿童及青少年的无痛性血尿应首先考虑肾小球源性血尿、药物性血尿和血管畸形；中老年人的无痛性血尿以泌尿系肿瘤多见，常表现为间歇性血尿，不治疗可自行消失，易被患者忽视而延误有效的诊治。
图44‐1非肾小球源性血尿评估（环形红细胞，无红细胞管型和蛋白尿）
图44‐2肾小球源性血尿评估（异形红细胞，红细胞管型和蛋白尿）（引自：Campbell‐WalshUrology，9thed，）
二、特殊类型的血尿
1﹒运动性血尿
正常人在剧烈活动、劳累和久站后，或进水量少，尿量少于ml／24h时，尿液中可能暂时出现微量红细胞。运动性血尿是健康人在运动后出现的一过性血尿，在经详细询问病史和运动史，系统全面检查未发现器质性疾病和泌尿系任何病理改变的情况下作出的诊断，应排除器质性疾病患者因运动而诱发的血尿，同时必须具备以下特点：①血尿在运动后即刻出现，血尿的严重程度与运动量和运动强度密切相关；②除尿血外，一般不伴有其他症状或体征；③血液化验、肾功能检查、腹部平片及静脉肾盂造影等检查均正常；④出现尿血后立即停止运动，经休息绝大多数血尿在24～72小时内自行消失，最长不超过7天，预后良好，再次运动血尿复发［6］。
2﹒特发性血尿
血尿是经膀胱镜检查发现来自上尿路，但其他检查包括静脉肾盂造影、B超、CT和尿细胞学等都未能找到明确原因的肾性血尿，其诊断需符合如下条件：①膀胱镜检查未发现血尿的原因，但确定血尿是来自上尿路；②尿培养阴性，结核菌检查阴性；③静脉肾盂造影正常；④血常规、出凝血时间、肾功能正常；⑤血糖、血沉、C反应蛋白、抗“O”和血清补体测定均正常；⑥尿路外未发现慢性感染性疾病。特发性血尿约占血尿的1／3，随着科技的进步，经过逐年的随访，特发性血尿的病因逐步被查明，常见病因有病变范围局限的肾小球肾炎、肾微小血管瘤、微结石、坏死性乳头炎和肾盏静脉瘘［7］等。近年随着内腔镜技术的发展，可弯曲输尿管肾镜被应用于直观地检查肾盂及各个肾盏的微小病变，可以观察到肾脏收集系统的每个角落，是特发性血尿时上尿路检查的首选工具，并可用于治疗部分特发性血尿［8-11］，因此我们诊断特发性血尿时应持慎重的态度（特发性血尿评估见表44‐3）［4］。
图44‐3特发性血尿评估（环状红细胞，无红细胞管型，无明显蛋白尿）（引自：Campbell‐WalshUrology，9thed，）
血尿不管是肉眼血尿或显微镜下血尿，即使是轻微的、短暂的、间歇的、毫无其他症状的，甚至是一过性的血尿，均应予以重视并行系统检查，及时查明病因，以免延误诊治；对于难以明确病因的血尿，一定要密切观察并定期随访检查。
参考文献
［1］WuthrichRP，SerraA.Theredurine.TherUmsch，，63（9）：‐.
［2］侯树坤.症状学、体检、尿检查／／吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，：‐.
［3］王海燕.肾脏病学.第3版.北京：人民卫生出版社，.
［4］WeinAJ.CAMPBELL‐WALSHUROLOGY.9thed.Philadelphia：SAUNDERSELSEVIER，.
［5］MercieriA，MercieriM，ArmaniniM，etal.Exertionalhaematuria.Lancet，，（）：.
［6］OosteromDL，BetjesMG.Exertion‐relatedabnormalitiesintheurine.NedTijdschrGeneeskd，，（11）：‐.
［7］DefidioL，DeDominicisM，PatelA.Causeofupperurinary‐tractessentialhematuria：Veno‐calicealfistulaorcontralateralcoexistentupper‐tracttransitional‐cellcarcinoma？Casereport.JEndourol，，20（11）：‐.
［8］GonzalezEC，GomezMJ，MartinVC，etal.Hematuriaofpapilaryormedullarorigin：adifficultdiagnosisentity.ArchEspUrol，，61（5）：‐.
［9］SerranoA，FernandezI，Gonzalez‐PeramatoP，etal.Unilateralessentialhematuria：diagnosis，endoscopictreatment，andnewdiagnostic‐therapeuticalgorithm.ArchEspUrol，，60（2）：‐.
［10］BagleyDH.Ureteroscopicsurgery：changingtimesandperspectives.UrolClinNorthAm，，31（1）：1‐4.
［11］TraxerO，PasquiF，DubosqF，etal.Flexibledoubleactivedeflectionureterorenoscopy.ProgUrol，，13（4）：‐.
赞赏