年3月发表在Post-GraduateMedicalJournal
C.M.Wilson查理·莫兰·威尔森
DeanoftheMedicalSchool,St.MarysHospital
医院医学院院长
全文翻译：去年5月，卡伯特教授分享给我生酮饮食的详细资料，这是Clarke和Helmholtz在梅奥研究所的研究成果，用于治疗大肠杆菌引起的尿路感染。几个月来我一直在尝试治疗这种感染，但都失败了。之前很受挫，我满怀希望开始亲身实践生酮饮食。第六天，我的尿液无菌了，从那天起的8个月内，再没有复发过。在那段时间，成功经验的应用，多是针对慢性病例，主要是成年人。而且结果非常显著。但我不打算多说成功案例，因为我觉得在这里详细地分享失败或短暂复发的少数个例，可能会更有帮助。大肠杆菌感染泌尿系统很常见，有部分感染会转成慢性。少部分慢性感染的治疗中，曾有外科医生尝试用消毒剂冲洗尿路，但他的冲洗方法并没有多成功。每个遭受这种感染的人，都很熟悉医生的乐观和病人的悲观之间的感受差异。当然，我指的是慢性患者。因此，当这种病可以通过饮食治愈的消息流传开来时，大多数人简单的认为，他们只要模仿卡伯特的饮食就万事大吉了。然而，并没那么容易。之前已经证明过的，比如过去的八个月，在治疗糖尿病过程中领教过的教训，即大多数医生在实践中没有时间监督病人的饮食，包括称重所有要吃的食物，计算食物的营养和每天调整食谱等等。此外，在应用生酮饮食时，即使医生愿意并且能够监督饮食，患者做饭能力的不足，也会导致结果以失败告终。发表在《柳叶刀》杂志上我的一篇相关的演讲，给我带来了相当多来自医疗专业人士的来信，他们中不少自己就是病人，请求我的指导。我尽了最大的努力，但是，从后来的信件来看，我并没有成功地帮助这些人执行好这个饮食计划。我寄出足足有三页的说明书之后，仅两个星期，就有人说，不成功，没有作用，其他的，更多是批评和责备。这些人对人体天然治愈力的轻视和怀疑，坦白说，让我感到恼火。现在，我不再麻烦地写那三页的说明，而是简单地写，这种治疗仅适用于医疗机构或疗养院。也许十有八九还真是这么回事。或许未来可以进一步推广，医院能够为病人提供单独的饮食，配比好生酮饮食中的脂肪，使其美味可口，或者至少能让人咽下去。我完全相信，医院已经克服了这些障碍，不久医院克服困难。同样，普通医疗机构中进行生酮饮食的患者未来肯定会得到更多的帮助。生酮饮食的关键，很大一个部分是如何在烹饪中配置奶油和黄油；不应该只是单独放那一坨然后吃下去。黄油也许最难搭。如果蔬菜像在黄油里飘荡，或者沙拉的莴苣叶下藏着一大块黄油，这种搭配就没意思。最重要的是，碳水化合物不应超过20克。在这方面，富勒博士在给《柳叶刀》的信中提出了一个有用的建议，如果使用一种由黄油提炼加工的不含乳糖的人工奶油，碳水化合物就可以进一步减少，吃起来也不会太奇怪。但是加工奶油并不像烹饪中使用的普通奶油那么美味，比如当放在汤里的时候。我要强调一下，一般情况在日常有效的监督下，生酮饮食从来不会令人不快，完全不至于阻碍治疗达成。我之所以强调这一点，是因为最近的来信中质疑这是治疗失败的原因。除了得使这种饮食更加可口，并准确地称量、严格地遵守之外，还有一些失败因素，恐怕不应怪在我们头上。尿的pH值可能永远不会下降到所需的数字。患者吃了比规定量更多的脂肪，碳水化合物也从未超过20克，但pH值可能一直保持在5多接近6的水平。我认为，这不是失败的常见原因。常见的情况是，一开始会跌到5.0或5.2，几天后又会涨到5.4或5.6。这种二次上升甚至可能影响治疗的成功。一位女士在12月6日入院治疗，她的pH值下降到5.1，但在第三天上升到5点5多靠近6，并在5.6和5.7之间变化，12月12日，尿液无菌了。后来知道这显然是较高的酮症水平起了大作用。由于pH值仍然很高，12月15日我给她开了硝酸铵（目前已被禁用），每天6克。pH值确实是降低到了5.2，但通过罗瑟拉Rothera测试和氯化铁测试得出，尿酮水平变得没有那么高了。12月19日，在尿中又发现大肠杆菌。当抑制大肠杆菌生长的条件不被维持（比如这个例子中的强阳性酮症）时，迅速再现了大肠杆菌，这给了我重要暗示，我意识到无菌后必须要保持至少一周以上。在这个例子里，饮食没有改变，pH值也从约6下降到5.2，但尿酮水平降低了。尿酮没有进展是个非常常见的失败征兆。如果氯化铁试验在几天之内没有强阳性，我会非常担心那个病人的治疗是否成功。如果有强阳性，我会感到很开心。Clarke在他的原始论文中也指出，尿酮的缺少是失败的原因之一。但我当时没有从他的论文中领会到其中的重要意义。有个医生，pH值稳定在5一周，之后三个星期从未超过5.2，但几乎尿酮都是阴性，细菌的报告也没有一次令人鼓舞。如果仅检查夜间标本，则结果可能具有欺骗性。例如，另一个病人在晚上8点出现了强阳性（罗瑟拉+++氯化铁+++）：到晚上10点也是同样的强阳性，午夜时就不明显了，到凌晨4点时测试为阴性，罗塞拉测试一个+。上午8点，两项检查均为阴性。之后又在同样的时段进行了一周的测试，结果相同。于是我们在晚上加了奶油补充脂肪，似乎有一些补救，减少了早晨酮症的消失。从我开始应用生酮饮食到现在已经过去了8个月，时间太短了，还不能武断地对复发的原因下定论。然而，如果我们从发生情况的几个案例中总结一些什么，这似乎是可以的，即如果在尿液无菌后的一周内放松饮食管理，大肠杆菌在几天内就会重新出现。我第一次注意到这一点是在一位医生身上，他在无菌后的第二天就因为与治疗无关的原因放弃了饮食管理。意外的是，虽然这个病人的pH值两次低至5.2，其他时候5.4次或仅稍高，但他也复发了。一名慢性感染长达18年的女士，在尿液无菌后4个月，得了严重的流感，她的大肠杆菌的复发与流感有关。在第二次高脂肪饮食的第三天，尿液再次无菌。另一个病人在无菌的两个月后复发，再次生酮饮食后迅速奏效。一个不同病例是，一位怀孕的女士在无菌三天后放弃饮食管理，一个月后复发。就像所有的复发病例一样，再次使用生酮饮食时，比第一次更快速有效。一个健康的婴儿后来出生了。这种饮食治疗对绝大多数慢性感染病例都非常成功，令人印象深刻，压倒了目前其他一切治疗手段，如果对那些完全无效或短暂复发的少数病例，进行扩展和深入的研究，那肯定会更好。失败的寓意在于，无论条件多么完美，无论饮食多么严谨，这种治疗方案还是对一小部分人群无效。把这些失败个例全部都详述出来的话，比如文中提到的，可能会失去