第六节尿路感染
尿路感染(urinarytractinfection，UTI)，又称泌尿道感染，是由各种病原微生物入侵泌尿道引起的尿路感染性疾病。细菌是尿路感染中最多见的病原微生物(多指大肠杆菌)，其他如病毒、支原体、霉菌及寄生虫等也可以引起尿路感染。本节主要讨论由细菌引起的尿路感染。根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎)，上尿路感染又分为急性和慢性。上、下尿路感染易合并存在。根据有无尿路功能和结构的异常，又可分为复杂性、非复杂性尿路感染。复杂性尿路感染是伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。不伴有上述情况者称为非复杂性尿路感染。本病为常见的感染性疾病，可发生于所有人群，女性多于男性，女性患者约为男性的10倍，尤其以育龄期妇女最为常见。
本病与中医学的“热淋”“劳淋”等相似，可归属于“淋证”“腰痛”“虚劳”等范畴。
一、西医病因病理
（一）病因及发病机制
1.病因任何致病菌侵入尿路都可引起尿路感染，其中由革兰阴性菌属引起的尿路感染约占75％，阳性菌属引起的约占25％。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见，约占80％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。大肠杆菌多见于初次尿路感染、无症状性菌尿和单纯性尿路感染。革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见，亦可见粪链球菌和肠球菌。尿路感染可由一种或多种细菌引起，偶可由真菌、病毒引起。
2.易感因素①尿路梗阻:各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，从而使细菌容易繁殖而发生感染；②尿路损伤:导尿、尿路器械检查等造成机械性损伤，同时易将细菌带入尿路；③尿路畸形:肾发育不全、肾盂及输尿管畸形等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低；④性别因素:女性尿道口与肛门接近，尿道直而宽，且长度较男性短，尿道括约肌作用较弱，故细菌易沿尿道口上行；且女性在月经期或发生妇科疾病(阴道炎、宫颈炎等)时，阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌侵入，故女性易发本病；⑤机体抵抗力下降:全身性疾病，如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期服用肾上腺皮质激素等，使机体抵抗力下降，尿路感染的发病率较高；⑥遗传因素:因遗传所致尿路黏膜局部抗感染能力缺陷(如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多)，易发生尿路感染。
3.感染途径①上行感染:为尿路感染的主要途径。绝大多数尿路感染由粪源性病原体上行经尿道、膀胱、输尿管、肾盂而到达肾脏髓质，累及单侧或双侧而发病，约占尿路感染的95％，常见的病原菌为大肠杆菌；②血行感染:体内局部感染灶的细菌入血，通过血液循环到达肾脏而引发感染，并不多见，不足3％，多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者，常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、沙门菌属等；③淋巴道感染:腹部、盆腔有感染时，细菌从淋巴道感染肾脏，此种情况极为罕见；④直接感染:细菌从邻近器官的病灶直接入侵肾脏导致的感染，此情况亦极少见。
4.机体抗病能力并非细菌进入膀胱后都引起尿路感染，这是因为人体对细菌入侵尿路有一定的自卫能力。①当尿路通畅时，尿液可将绝大部分细菌冲走；②男性在排尿终末时排泄于后尿道的前列腺液对细菌有杀灭作用；③尿路黏膜可通过其分泌有机酸和IgG、IgA及吞噬细胞的作用，起到杀菌效果；④尿液pH值低，含有高浓度尿素及有机酸，都不利于细菌生长；⑤感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮细胞和尿液中，起到清除细菌的作用；⑥输尿管膀胱连接处的活瓣具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。
5.细菌致病力细菌进入膀胱后，是否发病，还与其致病力有关。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，决定了该菌引起尿路感染的致病力。如大肠杆菌，并不是所有的菌株都能引起症状性尿路感染，能引起症状性尿路感染的仅是其少数菌株，如O、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。
（二）病理
尿路感染的部位不同，病理解剖改变的差异很大。急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧，肾盂肾盏黏膜充血水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可散在细小的炎症病灶，严重者炎症可融合呈小脓疡。镜下可见病灶内肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成；肾小球形态一般正常。慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变常不一致，肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现。下尿路感染的病理变化主要表现为膀胱黏膜血管扩大、充血，上皮细胞肿胀，黏膜下组织充血、水肿及炎性细胞浸润，重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡。
二、中医病因病机
尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱；饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热；情志不遂，气郁化火或气滞血瘀；年老体弱、禀赋不足、房事不节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。
1.膀胱湿热风寒湿邪外感，入里化热，下注膀胱；或过食肥甘辛辣厚味，脾胃健运失司，湿热内生，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱；或病由他脏转入，如胃肠积热、肝胆郁热及心移热于小肠等，均可传入膀胱，湿热蕴结膀胱，邪气壅塞，气化失司，水道不利，故发为淋证。热伤血络则见尿血，发为血淋。
2.肝胆郁热足厥阴肝经“环阴器，抵少腹”，若恼怒怫郁，肝失条达，气机郁结化火，疏泄不利，水道通调受阻，膀胱气化失司，或气郁化火，气火郁于下焦，均可引起小便滞涩，余沥不尽，发为淋证。
3.脾肾亏虚，湿热屡犯劳倦过度，房事不节，或久病体虚，年老体衰，或淋证日久失治，均可导致脾肾亏虚。正虚之后，复感外邪，即可发病，或遇劳即发，而成劳淋。
4.肾阴不足，湿热留恋湿热久稽，肾阴受损，膀胱气化不利，而呈虚实夹杂之肾虚膀胱湿热之候。
总之，本病主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病位在肾与膀胱，与肝、脾密切相关。本病以肾虚为本，膀胱湿热为标。早期以实为主，表现为膀胱湿热或肝胆郁热，日久则虚实夹杂，湿热与脾肾亏虚并见，迁延日久可进展为癃闭、关格。
一、膀胱炎
占尿路感染的60％以上。主要表现为尿频、尿急、尿痛(即膀胱刺激征)、排尿困难、下腹部疼痛等。尿液多混浊，并有异味，部分患者可出现血尿。一般无全身症状，少数患者可有腰痛、发热，体温多在38℃以下。多见于中青年妇女，常于性生活后发生，亦可见于妇科手术、月经后和老年妇女。原发性膀胱炎罕见，多继发于尿道炎、阴道炎、子宫颈炎或前列腺炎。
二、肾盂肾炎
1.急性肾盂肾炎本病可见于任何年龄，育龄期妇女最多见，起病急骤，主要有下列症状:①全身症状:高热、寒战、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐，体温多在38℃以上，热型多呈弛张热，亦可呈间歇热或稽留热；②泌尿系统症状:尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹疼痛、腰痛(多为腰酸痛或钝痛)，少数还有剧烈的腹部阵发性绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射；③体格检查:体检时在肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛，肾区叩击痛。
2.慢性肾盂肾炎临床表现较为复杂，泌尿系统及全身表现均不太典型，半数以上患者有急性肾盂肾炎病史，可间断出现尿频、排尿不适、腰酸痛等，部分患者有不同程度的低热以及肾小管功能受损表现(夜尿增多、低比重尿等)。病情持续可进展为慢性肾衰竭。感染严重时可呈急性肾盂肾炎表现。
三、无症状性菌尿
患者无尿路感染的症状，但尿培养有细菌生长。
四、并发症
1.肾乳头坏死本病为肾盂肾炎的严重并发症之一，多于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时发生，可并发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾衰。其主要临床表现为高热、剧烈腰痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。行静脉肾盂造影时于肾乳头区见“环形征”。
2.肾周围脓肿多因严重肾盂肾炎直接扩展而致，其致病菌多为革兰阴性杆菌，患者多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，多有明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加重。严重的肾盂肾炎，于治疗后病情仍加重者，应考虑本病的可能，可应用超声显像、X线腹部平片、CT等检查以帮助诊断。
1.尿常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣镜检白细胞﹥5个/HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大，部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型。
2.尿白细胞排泄率准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数2×/h，白细胞计数﹥3×/h为阳性，介于(2~3)×/h为可疑。
3.尿涂片细菌检查清洁中段尿沉渣涂片，用高倍镜检查，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。本法设备简单，操作方便，检出率达80％~90％，可初步确定是杆菌还是球菌，是革兰阴性细菌还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值。
4.尿细菌培养可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养≥/mL，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养~/mL，为可疑阳性，需复查；如/mL，可能为污染。
5.亚硝酸盐还原试验此法诊断尿路感染的敏感性在70％以上，特异性高达99.5％。其原理为大肠杆菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐。
6.血常规急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。
7.肾功能尿路感染，一般情况下肾功能是正常的。慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率(GFR)下降，血肌酐(Cr)升高等。
8.影像学检查影像学检查如B超、X线腹平片、静脉肾盂造影(IVP)、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做B超检查；对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7~10天无效的女性应行IVP；男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路X线检查以排除尿路解剖和功能上的异常。
9.其他检查急性肾盂肾炎可出现尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管功能异常，表现尿比重下降。
一、诊断
1.尿路感染诊断标准
(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6小时以上)细菌定量培养，菌落≥/mL。
(2)清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/高倍视野，或有尿路感染症状者。
具备上述(1)、(2)即可确诊。如无(2)则应再做尿菌落计数复查，如仍≥/mL，且两次的细菌相同者，可以确诊。
(3)做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性(不论细菌数多少)也可确诊。
(4)做尿细菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4~6小时以上)离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌﹥1个/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。
(5)尿细菌数在~/mL之间者，应复查，如仍为~/mL，需要结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。
(6)若有明显的泌尿系感染的临床表现，尿常规有白细胞，多次清洁中段尿培养阴性者，怀疑L型菌株，可用血培养管做清洁中段尿培养。
2.尿路感染的定位诊断
(1)根据临床表现定位上尿路感染(急性肾盂肾炎)常有发热、寒战，甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛、输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等；下尿路感染(膀胱炎)则常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。
(2)根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染:①膀胱冲洗后尿培养阳性；②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；③尿NAG升高、尿β2-MG升高；④尿渗透压降低。
(3)慢性肾盂肾炎的诊断反复发作的尿频、尿急、尿痛1年以上，多次尿细菌培养为阳性，影像学检查见肾外形不规则或肾盂肾盏变形，并有持续性肾小管功能损害。
3.尿路感染复发的诊断应具备下列两条:
(1)经治疗症状消失，尿菌阴转后在6周内症状再现。
(2)尿细菌数≥/mL，而菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同者)。
4.重新发生的尿路感染(再感染)应具备下述两条:
(1)经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再次出现(多在停药6周后)。
(2)尿菌落数≥/mL，但菌种(株)与上次不同。二、鉴别诊断
1.急性发热性疾病伤寒、流感等均有寒战、高热等，容易与急性肾盂肾炎混淆。通过肋腰点压痛和肾区叩击痛的体征以及尿常规和尿细菌学检查，多可鉴别。
2.肾结核少数尿路感染以血尿为主，容易误诊为肾结核，同时在肾结核基础上也可发生尿路感染。鉴别要点在于尿细菌学检查。若尿路感染经积极合理的抗菌治疗后，其症状及尿变化不能消除者，应考虑为结核。肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史，血尿多与尿路刺激征同时发生，而膀胱炎时，血尿为终末血尿且抗生素治疗有效。尿结核菌阳性或结核菌素试验和静脉肾盂造影等有助于诊断。
3.肾小球肾炎有时肾盂肾炎病例缺乏急性期感染史，尿蛋白排出量较多，甚至可有浮肿或肾病综合征的表现，此时要与肾小球肾炎相鉴别。一般而言，肾盂肾炎尿蛋白量2g/d，若尿蛋白量﹥3g/d多为肾小球病变。此外，仔细询问病史，若病人有尿路刺激症状及间歇出现脓尿或菌尿史，小管功能受损先于小球功能受损等，也有助于肾盂肾炎的诊断。肾活体组织检查有助于确诊。
4.尿道综合征尿道综合征患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热等全身症状，血常规检查白细胞不增高，亦无真性细菌尿。本病可分为感染性尿道综合征和非感染性尿道综合征，其中感染性尿道综合征约占3/4，是一种性病，患者多有不洁性交史，有白细胞尿；非感染性尿道综合征约占1/4，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，病因未明，可能与精神焦虑有关。
一、治疗思路
尿路感染是一种常见病和多发病，西医治疗以抗菌消炎为主，同时注意给予足够的水分。中医认为尿路感染多属下焦湿热，实证居多，治宜清热解毒、利湿通淋，病情日久或年老体弱，正气不足者还应兼以扶正祛邪。中西医综合治疗尿路感染有退热迅速、膀胱刺激症状消失早、尿常规阴转快的优点，比单用西药见效快，是比较理想的治疗方法。二、西医治疗
1.一般治疗患病后，宜休息3~5天，待症状消失后可恢复工作。宜流质饮食或半流质饮食，鼓励病人多饮水、勤排尿。
2.碱化尿液可减轻膀胱刺激征，同时增强某些抗生素的疗效。可用碳酸氢钠1g，每日3次。
3.抗菌治疗用药原则:①选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿路感染。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。②所选抗生素在尿和肾内的浓度要高。③选择肾毒性小、副作用少的抗生素。④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。
(1)急性膀胱炎①单剂量疗法:常用环丙沙星0.75g，氧氟沙星0.4g，复方磺胺甲唑5片(每片含SMZ0.4g，TMP0.08g)，阿莫西林3.0g，任选其一，一次顿服；②三日疗法:可用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素等抗菌药物，任选一种，连用3天，约90％的患者可治愈。目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，三日疗法更有效，耐药性并无增高，可减少复发，增加治愈率。停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及三日疗法，应采用较长疗程。
(2)肾盂肾炎①病情较轻者:可在门诊以口服药物治疗，疗程10~14天。常用药物有喹诺酮类(如氧氟沙星0.2g，每日2次；环丙沙星0.25g，每日2次)、半合成青霉素类(如阿莫西林0.5g，每日3次)、头孢菌素类(如头孢呋辛0.25g，每日2次)等。治疗14天后，通常90％可治愈。如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4~6周。②严重感染全身中毒症状明显者:需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林1~2g，q4h；头孢噻肟钠2g，q8h；头孢曲松钠1~2g，q12h；左氧氟沙星0.2g，q12h等，必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按药敏试验结果更换抗生素，疗程不少于2周。慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并消除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。
(3)再发性尿路感染再发性尿路感染包括复发和重新感染(再感染)。①重新感染(再感染):治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如复方磺胺甲唑1~2片，或呋喃妥因50~mg，或氧氟沙星mg，每7~10天更换药物一次，连用半年。②复发:复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素(如结石、梗阻、尿路异常等)的基础上，应按药敏试验结果选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。
(4)无症状性菌尿是否治疗目前有争议，一般认为有下述情况者应予治疗:①妊娠期无症状性菌尿；②学龄前儿童；③曾出现有症状感染者；④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏试验结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。
三、中医治疗
（一）辨证论治
1.膀胱湿热证
症状:小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
治法:清热利湿通淋。
方药:八正散加减。
2.肝胆郁热证
症状:小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热刺痛，有时可见血尿，烦躁易怒，口苦口黏，或寒热往来，胸胁苦满，舌质暗红，脉弦或弦细。
治法:疏肝理气，清热通淋。
方药:小柴胡汤合石韦散加减。
3.脾肾亏虚，湿热屡犯证
症状:小便淋沥不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法:健脾补肾。
方药:清心莲子饮加减。脾虚气陷，肛门下坠，少气懒言者，可用补中益气汤；若腰膝酸软，畏寒肢冷者，用金匮肾气丸合二妙散。
4.肾阴不足，湿热留恋证
症状:小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌红少苔，脉细数。
治法:滋阴益肾，清热通淋。
方药:知柏地黄丸加减。若小便灼热刺痛，可加萹蓄、瞿麦、滑石；若见骨蒸潮热者，可加青蒿、鳖甲；气阴两虚，气短乏力者，加人参、白术。
（二）常用中药制剂
1.三金片功效:清热解毒，利湿通淋，益肾。适用于尿路感染属肾虚湿热下注证者。用法:口服，每次5片，每日3~4次。
2.缩泉丸功效:补肾固摄，理气缩泉。适用于因肾气不固引起的尿频、尿急等慢性泌尿系感染疾患。用法:口服，每次10g，每日3次。
急性非复杂性尿路感染经治疗后，绝大多数可治愈；急性复杂性尿路感染治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，多数患者治疗后仍持续有细菌尿或多次复发。
应注意休息，多饮水，多排尿，保证每日尿量在mL以上；饮食宜清淡，忌辛辣刺激饮食；女性患者应注意预防，保持会阴清洁，大便后手纸由前向后擦，避免污染，洗澡应以淋浴为主；性生活后注意排尿等等。
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