清洁间歇导尿技术(cleanintermittentcatheterization,CIC)是指在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。脊髓损伤后神经源性膀胱患者均有不同程度的排尿障碍，表现为尿潴留或尿失禁，常常干扰康复治疗，严重者因反复的膀胱感染导致肾功能的损害，影响患者回归家庭和社会，所以膀胱功能障碍的治疗和护理越来越受到康复医学工作者的重视。神经源性膀胱常可造成肾盂扩张积水、泌尿系感染，最终造成肾脏功能受损或丧失，肾功能衰竭是此类患者死亡的主要原因。而尿路感染是清洁间歇导尿患者最为常见的并发症，几乎每例清洁间歇导尿的患者都有不同程度的泌尿系统感染史。膀胱内沉积物或结石又是引起尿路感染的原因之一。本文旨在探讨清洁间歇导尿技术配合不同膀胱冲洗法对预防神经源性膀胱排尿功能障碍患者尿路感染发生情况的影响。
1资料与方法1.1一般资料年3月~年12月本科住院神经源性膀胱接受清洁间歇导尿患者40例，其中男性28例，女性12例；年龄18~64岁，平均36.4岁；外伤性脊髓损伤31例，脊髓占位术后6例，其他3例；颈段脊髓损伤16例，胸段脊髓损伤18例，腰段脊髓损伤6例；ASIA损害程度分级A级19例，B级12例，C级5例，D级4例；清洁间歇导尿3d~2年3个月，平均84d。
纳入标准：①神经源性膀胱伴尿潴留行清洁间歇导尿，无尿路感染；②膀胱逼尿肌收缩良好，膀胱内潴尿期压力40cmH2O，膀胱-输尿管无反流，膀胱安全容量大于ml。
排除标准：①尿道严重损伤、尿道内溃疡、前列腺显著肥大或肿瘤；②全身感染或免疫力极度低下或有明显出血倾向；③女性尿白细胞计数(whitebloodcount,WBC)≥10个/高倍视野、男性WBC≥5个/高倍视野，或临床上应用抗生素治疗有效。
将入选患者分为对照组和观察组各20例。两组患者在性别、年龄、发病原因、费用方式、损伤平面和损伤程度等方面无显著性差异(P0.05)。见表1。
表1两组患者一般情况比较
项目
对照组(n=20)
观察组(n=20)
t/χ2
P
性别(n)
男性
14
14
0
1
女性
6
6
年龄(岁)
37.4±11.4
40.1±12.3
1.
0.
发病原因(n)
外伤性脊髓损伤
16
15
0.
0.
脊髓占位术后
3
3
其他
1
2
费用方式(n)
第三方付费
12
13
0.
0.
社保付费
5
5
自费
3
2
损伤平面(n)
C4-C6
8
8
0
1
T7-T11
9
9
T12以下
3
3
损伤程度
(ASIA分级，n)
A级
9
10
0.
0.
B级
6
6
C级
3
2
D级
2
2
1.2方法两组患者均采用清洁间歇导尿术排尿并严格按照主管护士制定的饮食计划和排尿要求进行导尿。观察组于隔天上午使用生理盐水ml改良膀胱冲洗1次。对照组每天上午均使用生理盐水ml连接无菌冲洗引流管行传统的滴入式膀胱冲洗1次。
1.2.1改良膀胱冲洗的操作方法
用物：50ml空针2副、无菌手套1双、治疗巾1张、生理盐水ml、棉签、消毒液、换药碗1个、无菌小纱布1张、止血钳1把。
操作步骤：
①携用物至床旁，查对，向病员解释操作的目的；
②病员取舒适的仰卧位或半卧位；
③将生理盐水ml倒入换药碗中无菌放置，50ml空针置于无菌盘中待用；
④行清洁间歇导尿排空小便；
⑤铺治疗巾于大腿上方，使导尿管前段置于治疗巾上；
⑥艾利克消毒间歇导尿管前端，并用无菌纱布的里层保护尿管前端；
⑦戴无菌手套并用50ml空针抽吸生理盐水缓慢注入膀胱内，每注入ml液体后，协助患者更换体位，病情允许时，尽量摇高床头并将躯体位置向右或左侧倾斜，并轻拍腹部，更换空针，采用抽吸的方法将冲洗液吸出，如此反复进行直至生理盐水ml完全冲洗完毕；
⑧冲洗完毕拔除导尿管；
⑨观察冲洗液的颜色、性状等，收拾清理用物。
1.2.2传统膀胱冲洗操作方法
用物：无菌手套1双、治疗巾1张、生理盐水ml1瓶、输液器1副、棉签、消毒液、胶布、无菌小纱布1张等。
操作步骤：
①携用物至床旁，查对，向病员解释操作的目的；
②病员取舒适的仰卧位或半卧位；
③将生理盐水ml连接输液器悬挂于输液架上排气待用；
④行清洁间歇导尿排空小便；
⑤铺治疗巾于大腿上方，使导尿管前段置于治疗巾上；
⑥艾利克消毒间歇导尿管前端，并用无菌纱布的里层保护尿管前端；
⑦戴无菌手套将输注生理盐水的输液管前端与间歇导尿管连接；
⑧打开输液器开关，以20~30ml/min速度灌注冲洗液入膀胱。每注入ml液体后，协助患者更换体位，将输液管前端与间歇导尿管断开，并将冲洗液由间歇导尿管排出体外，如此反复进行直至ml生理盐水完全冲洗完毕；
⑨冲洗完毕拔除导尿管；
⑩观察冲洗液的颜色、性状等，收拾清理用物。
1.3评定方法尿路感染诊断标准：参照卫生部《医院感染诊断标准(试行)》(1)，患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：尿常规检查女性WBC≥10个/高倍视野，男性WBC≥5个/高倍视野，或临床上应用抗生素治疗有效。
入组后1周、2周、4周、6周对两组患者进行尿常规检查，对比尿路感染病例数。
1.4统计学分析用SPSS10.0统计软件包进行统计分析。分别统计两组尿路感染的病例数，采用χ2检验。显著性水平α=0.05。
2结果治疗4周、6周后，观察组尿路感染率低于对照组(P0.05)。见表2。
表2两组尿路感染情况比较(n)
组别
例数
尿路感染人数
1周
2周
4周
6周
观察组
20
0
0
1
1
对照组
20
0
1
6
7
χ2
3.
4.
5.
P
0.
0.
0.
3讨论行清洁间歇导尿的患者为减少导尿的次数，医务人员要求患者严格按照饮水计划饮水，每天饮水量一般不能超过0ml，这样造成患者的尿量较保留导尿时减少。尿量减少易造成尿液混浊、沉淀物及残渣增多，诱发尿路感染、膀胱结石等并发症发生。
有研究认为对于留置尿管患者膀胱冲洗不能作为常规治疗方法及长期治疗手段，因为膀胱冲洗破坏了封闭的引流系统，如不能确保持续冲洗过程中的无菌状态，可能成为细菌侵入膀胱尿道的途径，造成尿路感染。因此膀胱冲洗主要用于下列情况：①当尿液较混浊，有残渣和沉淀物时；②膀胱出血时；③当膀胱有真菌感染时。
要排出膀胱憩室内的沉淀物及残渣，用常规的密闭式滴入膀胱冲洗作用不大，须靠推注的漩涡及外力的抽吸排出。用注射器冲洗时，可以用较大的压力把冲洗液注入膀胱内，随即把冲洗液抽吸出来，这样混悬的沉渣就可以被抽出。改良膀胱冲洗技术是利用推注的漩涡及外力的抽吸原理将膀胱内的沉淀物及残渣混匀并抽吸出体外，破坏细菌繁殖的环境，以减少尿路感染的发生。
在行改良膀胱冲洗时，本科选用14号的亲水性导尿管，该尿管管径粗，推注液体时产生的压力较12号导尿管小。粗管径的导尿管更容易排出膀胱内沉淀物；此间歇导尿管润滑性好，插管时对尿路损伤小。
肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡的主要原因。在神经源性膀胱尿潴留的康复治疗过程中，要注意对上尿路的保护，避免造成尿液反流至上尿路。膀胱内压储尿期的安全范围小于40cmH2O。当大于40cmH2O时，尿液容易向上尿路反流，是导致脊髓损伤患者肾功能衰竭的重要原因之一。在行改良膀胱冲洗时应注意监测膀胱内压力。目前本科采用在改良膀胱冲洗时配合简易膀胱容量及压力测定方法监测膀胱内压力。推注冲洗液时膀胱内压力会逐渐升高，操作者应控制好推注速度及时间，使膀胱内压力控制在40cmH2O以下，以减少对上尿路的损伤。
选用改良膀胱冲洗时应充分了解患者全身情况及膀胱功能，有以下情况之一者不宜采用改良膀胱冲洗技术。①尿道严重损伤或感染、尿道内溃疡、前列腺显著肥大或肿瘤；②全身感染、免疫力极度低下或有明显出血；③经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射；④膀胱内潴留期压力长时间高于40cmH2O，膀胱-输尿管反流，膀胱安全容量小于ml。
为避免因操作不当引起尿路感染及尿道、膀胱损伤，在行改良膀胱冲洗技术操作过程中应注意以下几点。①插管时动作要轻柔，防止导尿管脱落，遇到阻力可嘱患者张口、深呼吸片刻后再插，避免损伤尿道黏膜。②插管成功后应先将尿液完全排出，再行冲洗。冲洗和抽吸时动作不宜过猛，防止膀胱内压力骤然变化。③改良式膀胱冲洗液温度33~36℃，接近患者体温，冲洗时不会带走体内较多热量而造成体温过低和周身发冷等不适，而且还利于保证凝血酶的正常功能，使膀胱不受冷的刺激，减少了膀胱痉挛的发生率，冲洗过程中注意观察患者的面色、生命体征等的变化，严防发生植物神经功能过反射。④严密观察吸出物的性状、颜色、量，若抽吸出液体量少于注入液量，应认真分析原因，每次应将注入量完全抽吸出膀胱。⑤严格无菌操作，吸出液体不得再注入膀胱，避免各种继发感染。⑥注意保护患者隐私，注意保暖。
本文选自《中国康复理论与实践》
作者：张建梅，蒋春燕，李娜，杜春萍
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