年
2月13日
医案转自民间中医网-经方方药
水中火先生
二十八，贴花花。
“七月老虎学经方”的朋友们，都贴春联了吧？
“七月老虎学经方”从明天起，停止更新共八天。
元月22日恢复推送。
祝朋友们春节快乐！
经方辩证问诊单：所在省市：福建省厦门职业：文秘婚否：已婚性别，年龄：女，32
现在主要症状：
急性尿路感染主症特点：
尿频，尿急，尿痛，尿血，尿到最后一点点是疼的发抖。现正在服用的药：
昨天半夜开的药，阿莫西林双氯西林钠胶囊、黄酮哌酯片、清浊祛毒丸（成分：金沙藤、大血藤、蒲公英、牡丹皮、虎杖、地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、益母草、黄芪），后来不行，下半夜又去挂的吊瓶（比较潦草，初步识别：氟罗沙星，黄酮哌酯）。最初发病的年份月份：
10月1日开始有点不舒服，小便时有点热。
2日下午小便有点热，到了晚上尿频、尿急。
10点来钟就开始尿痛，半夜以后，有点受不了，医院急诊，开了些药，以为吃了就好，回家后吃完药还是不行，而且有点尿血了，医院，挂吊瓶。
5点来钟回来后也有没有的士，医院回来（这两天厦门受台风影响，风很大，有点冷），回来后躺下睡了觉，流汗，有点头疼。主要是左半边头疼（从太阳穴以上部分），脖子凉僵硬，浑身没力气很沉（尤其下半身，从肚子到脚），没胃口。西医病名：泌尿道感染发病原因：
可能因为9月30日晚的房事，但以前没事。出汗情况：吊瓶后回来出了很多汗。目：可能昨晚没休息好，有点怕光。口：嘴里没味道（口淡）。咽：
干，昨晚打吊瓶时感觉干。乳：还在哺乳，但昨晚吃药就不敢喂奶了。腹：
痛，有点拒按。外阴：
热。心：
悸，或者慌。胃：
酸。头：
痛，左边从前太阳穴至顶，再到后边太阳穴相应位置，太阳穴最厉害。
她经常头疼，感觉一感冒就头疼，流虚汗。项：
僵，一直有的毛病。手：
凉，一直有的毛病。腰：
重，凉，一直有的毛病。腿：
重，麻。足：
凉，一直有的毛病。
现代医学检查情况：做过了尿液检查隐血3个+，白细胞2个+，脓细胞20-30。
QQ问诊：
日期:-10-3
患者丈夫11:01:33
老婆昨夜尿频，尿急，尿痛，尿血。
尿的时间间隔也长了。
就是，没力气躺在床上。
折腾了一宿。
水先生11:58:19
没发热？
患者丈夫11:58:52
刚才，有一点点。
水先生12:00:07
出汗的情况呢？口渴吗？
患者丈夫12:01:08
清晨的时候出了一些汗，厦门还比较热。
口干，不怎么渴。
水先生12:01:46
现在厦门多少度？
患者丈夫12:02:21
24-21。
昨天还28度。
现在是受台风边缘的影响。
水先生12:03:08
现在小便是否还有异常？
患者丈夫12:03:38
还尿急，尿频，尿痛。
昨晚一会去尿一次。
感觉尿不净。
水先生12:04:08
请用下方一剂。
处方：猪苓汤
患者丈夫12:06:19
好。
我老婆还能喂奶吗？
水先生12:24:52
你妻子应该知道吃药后多少个小时不能哺乳。
患者丈夫12:26:47
吃您的中药不用怎么间隔吧？
水先生12:27:01
中药也需要。
患者丈夫20:40:51（服药几小时后）
我老婆好多了。
还有一点症状是，下班最后时还有点灼热，一点疼，还有点无力。
水先生20:41:32
我又一次的让你见识了经方的一剂知的威力。
患者丈夫20:41:43
是啊，学习了。
患者丈夫20:42:16
我老婆还要不要再吃一副。
水先生20:43:07
你妻子再吃一剂。
患者丈夫20:43:38
好的，谢谢。
西医讲4-5小时后就可以喂奶了，中药也可以吧？
水先生20:45:44
恩。
日期:-10-5
患者丈夫21:01:14
我老婆，其他感觉都没有了，就和平常不太一样，还小便时还有点热。
水先生21:01:46
你妻子吃了几剂**。
患者丈夫21:02:00
两剂。
水先生21:02:31
再吃一剂。
患者丈夫21:03:09
一剂一次吃完对吧？
水先生21:03:24
对。
坛友互动：
中医小新发表于/11/:52:06
若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
水中火发表于/11/:21:42
不错，病人使用的就是猪苓汤。
鲤鱼龙门发表于/11/:12:34
请问先生：如果小便赤黄，并且小便有灼痛，如何进行猪苓汤的加减？
水中火发表于/11/:09:43
猪苓汤合四逆散（柴胡，甘草，白芍，枳壳）。
七月老虎按：
《素问·灵兰秘典论》：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。
膀胱为太阳之腑，太阳经热随经入里，入于膀胱，则膀胱气化不利，不能化水，所以发为小便不利。
此案用猪苓汤，结合条文还是容易辨别的。
下面转一篇博客文章：
黄煌先生论五苓散猪苓汤区别
五苓散和猪苓汤在伤寒条文里非常类似，都是口渴，小便不利。以下摘录黄煌先生《经方魅力》里对两方的论述，相信能加强两方临床上运用的灵活性。
五苓散
五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯；
桂枝化气兼解表，小便通利水饮逐。
五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液的异常分布，《伤寒论》的注家们称之为“蓄水”证。但“蓄水”时水液并非仅仅停留在下焦的膀胱，可以停留在人体的任何部位。蓄于下则小便不利；蓄于中则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；蓄于上则见“吐涎沫而癫眩”；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下利；蓄于肌肤则有水肿。至于现代医学中青光眼的眼压增高，美尼尔氏综合征的内耳迷路的积水，以及脑积水，肝腹水、胸水、心包积液等等，都可以认为是“蓄水”的表现形式。只要出现口渴、小便不利、舌体胖大，边见齿痕者，都可以考虑使用本方。
我临证常将五苓散用于以下疾病。
一是以腹泻、大便稀溏为表现的疾病，如夏秋季节的肠炎，包括小儿的腹泻都常常用到。这类疾病往往表现为水样的泄泻，次频无度，甚或空洞无物。多伴有肠鸣漉漉、小便不利、渴欲饮水，久用抗生素而不见效。此类腹泻，前人谓之“洞泄”，五苓散是针对这类泄泻的特效方。如曹颖甫先生常以之治洞泻，其医案载“大南门郭左，洞泻当分利，川桂枝一钱、猪茯苓各三钱、生白术三钱、炒泽泻二钱”。我曾治一女，九月初来诊，水泻多日，以此方加车前子而愈。《伤寒论》１５６条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄泻之义。五苓散治利，其机理是利小便以实大便。《伤寒论》第１５９条“利不止”用赤石脂禹余粮汤后“复不止者，当利其小便。”《金匮要略》“下利气者，当利其小便。”夏秋季节多暑多湿，本方恰有利湿的作用。刘完素治“中暑受湿，引饮过多，头痛烦渴，湿热小便秘。”所用之方桂苓甘露饮，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、肠癌等疾病出现水样便、腹胀、舌体胖大，边见齿痕者，我也多以此方加味治疗。这种情况，虽舌有紫气也不可活血化瘀，滥用攻伐以伤正，要从病人的实际体质状态出发，带病延年，提高生存质量才是正途。
二是治疗以水肿腹水等为表现的疾病。如肾脏病的水肿、肝腹水、以及柯兴氏综合征的水钠潴留性肥胖。我曾治疗一肝腹水以高热、水泻入院，伴有口干、大便稀、下肢水肿、轻度黄疸，投以茵陈五苓散腹水得退。柯兴氏综合征病人多表现为肥胖、浮肿，女性还有月经量减少，多毛。舌体多胖大，有齿痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
三是其他水液代谢障碍性疾病。诸如多汗症，用黄芪、麻黄根等固表止汗药无效者，当细审有无口渴、小便不利之方证。对此，《伤寒论》７３条明言“伤寒汗出而渴者，五苓散主之。”青光眼、假性近视等眼病，也有用本方的机会。其人视物眩而不舒，类似于《金匮要略》中所载的“癫眩”。另外，我还以此方治一例脑垂体瘤，证见口渴、手抖、视力下降，大便稀、下肢肿。用本方后口渴、手抖、浮肿及大便情况明显好转。虽然后来还是做了手术，但本方对改善症状疗效是肯定的。
我用五苓散加减的经验是口渴甚者加生石膏，滑石；有黄疸者，加茵陈；吐泻甚者，加干姜。也常常与玉屏风散、平胃散、小柴胡汤、半夏厚朴汤及真武汤合方使用。还要嘱病人温服，避风，喝热水热汤。若方证相应，服后其人多小便畅利，大便转干，浮肿消退，口中有津，身体也随之感到轻松。这一切都说明体内水液分布已经恢复正常状态。另外，临床还发现欧美人到南京后也多见五苓散证，或腹泻，或腹胀，或口渴，或多汗。这是否与欧美人的体质不太适合南京夏季潮湿闷热的气候有关？抑或不适应味精与食盐较多的中国菜肴有关？值得研究。
猪苓汤
猪苓汤内有茯苓，泽泻滑石阿胶并；
小便不利兼烦渴，利水清热又滋阴。
猪苓汤是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。我以前不太重视这张方，对于阴虚水停也觉得不可思议，认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次，我治疗一中年女性，经常患尿路感染，动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效，后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后，病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女，竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁，因此我每加山栀、连翘、黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似，只不过是部位前后的不同罢了。尿路结石伴有疼痛者，则要与芍药甘草汤合用；肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有压痛，以本方与大柴胡汤合用取效。
猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、**炎症见带下量多色黄，经来腰酸腹坠，常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗，尤其那些嗜酒者，下肢有浮肿者。另外，本方还可以与四妙散合用治疗痛风；加山栀、连翘治疗失眠；治疗小儿老人的下利等。《伤寒论》也有“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”的治验。
猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒；猪苓汤用滑石，其证偏热；舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白，猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤，阿胶主治血证。有人认为阿胶是养阴药，但究竟是养肾阴还是肝阴肺阴？很难说清。所以，我认为此说不妥。阿胶本为止血药，这是仲景用药的定例。那么，仲景为什么于此处用阿胶呢？《伤寒论》第８４条给出了答案。“淋家，不可发汗，发汗必便血。”点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理，指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见，泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿，用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿的，这也是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常，猪苓汤证却不可用于汗出过多。对此，仲景说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”总之，猪苓汤和五苓散在运用上还是容易区别的。
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