整理：谈医院
校审：高建军河医院
病例简报患者，女。47岁，已婚，职员，汉族。患者尿频、尿急，发热，体温最高39℃，伴畏寒寒战，无明显咳痰，无腹痛、腹泻。在医院就诊，入住泌尿外科，查尿沉渣，显示尿白细胞+++，红细胞+，蛋白++，亚硝酸盐+，PCT30.5ng/ml(0-0.25ng/ml),结合B超，诊断考虑为肾脓肿，留尿做尿培养，给予头孢哌酮抗感染治疗，患者仍发热。27日转科至神经内科。改为头孢噻肟，患者症状无改善，采血做血培养，需双侧双瓶，氧瓶、厌氧瓶各一瓶，一侧一瓶。1月1日血培养仪报警阳性，抽取血培养瓶内液体转种血平板、麦康凯平板和巧克力平板，同时涂片做革兰氏染色。
一
需氧瓶液体革兰氏染色
一
厌氧瓶液体革兰氏染色
需氧瓶抽取液涂片可见大量的革兰氏阴性、长丝状物质，厌氧瓶抽取液涂片可见少量的革兰氏阴性、长丝状物质。是什么物质？
需氧瓶、厌氧瓶抽取液经培养后长出灰白色、湿润、突起菌落，菌落涂片为中等大小、两头较钝的革兰氏阴性杆菌，经鉴定，为大肠埃希菌。
首先，血和尿均培养出出大肠埃希菌，药敏结果也高度一致，说明为泌尿系统感染引起的败血症。开始用头孢哌酮，头孢哌酮为第三代头孢，在泌尿系统浓度高，但是对β-内酰胺酶不稳定，该患者感染的大肠埃希菌产β-内酰胺酶，于是细菌不能全部被有效的彻底破坏、杀死，一部分细菌被杀死，一部分细菌被破坏了细胞壁成为了L菌，还有一小部分细菌形态完整。血培养瓶抽取涂片所见长丝状物质为L菌，完整的大肠杆菌很少，很难见，L菌在普通条件下不能被培养出来，小部分形态完整的细菌在血平板等平板上培养出来。后来医生改用头孢噻肟，但是对于L菌无效，这时应该用β-内酰胺类以外的抗生素，再结合药敏来综合选药。
经过对本院大肠的统计，本院下半年大肠埃希菌产ESBLs株为51.7%，尿里的最常见的感染菌为大肠埃希菌，在产酶率这么高的情况下用头孢哌酮是不合适的，头孢噻肟虽然敏感，但是对血里大量的L菌无效。后来病人治疗失败。
其次，病人用抗生素效果不好，转科后还是继续用抗生素再采血培养，应该在用抗生素之前采血培养。血培养瓶里有大量树脂，可以吸附一定量的抗生素，但是大量使用抗生素后，树脂的作用也有限，输液后短时间内采血培养，高浓度的抗生素对细菌形成抑制，可能延长培养时间或者培养不出来，一般培养第二天即可阳性报警，用药之后短时间内采血第五天才阳性报警，这延长了时间也耽误了诊治，病人如果早点得到血L菌感染的结果，也不会治疗失败。
L型细菌的形成与细菌生存环境的改变和人工诱导作用有关。人工诱导细菌变成L型细菌的因素如下：(1)抗生素，如青霉素、先锋霉素、万古霉素等；(2)酶类，如溶菌酶、脂酶；(3)机体的一些免疫因素，如抗体、补体、吞噬细胞；(4)物理因素，如紫外线；(5)化学因素，如去氧胆酸盐。L菌形成的临床因素。⑴抗生素使用不规范抗生素有效浓度不够，疗程不足，造成细菌未被彻底杀死，部分细菌细胞壁无法合成，但菌体顽强的生存下来，成为L型细菌。这是最重要的原因，我们就此进行讨论。上周讨论的一个病例为脑膜炎病人，脑脊液涂片发现大量L菌，做脑脊液培养，鉴定为肺炎克雷伯菌，此为肺炎克雷伯菌的L菌。脑脊液因为有血脑屏障，所以脑脊液里抗生素浓度较低，病人使用了第三代头孢菌素，现在认为第三代头孢菌素的过度使用是L菌形成的重要因素，这样在脑脊液里形成了L菌。脑脊液的药物浓度比血药浓度低太多，所以脑脊液的L菌的细胞壁被破坏的不彻底，仍然是革兰氏阳性，也有少量革兰氏阴阳不定，血药浓度高，细菌的细胞壁被破坏的彻底，所以为革兰氏阴性。我从血里分离出来的几株L菌都是长丝状，之前平台里发的一例L菌，形态为圆形、卵圆形、纺锤形、长杆状等多种形态，还是因为血药浓度高，细胞壁彻底破坏后，在体液的高渗透压下，被拉伸变形，而脑脊液里的细菌的细胞壁破坏不完全，有残留的细胞壁，所以细菌的菌体向外呈一定程度的膨胀，膨胀的程度不同，形状就不同。所以L菌根据细胞壁的受破坏的程度，可以是革兰氏阴性的长丝状，也可以是革兰氏阳性或阴阳不定的圆形、卵圆形、纺锤形、长杆形。在身体的各种体液里都可以见到L菌，我曾在胸水里见过L菌，L菌毒力较弱，主要是引起慢性感染，在一定条件下也可以回复，恢复原来的细菌形态与特征。
（图一）
（图二）
图一为脑脊液L菌，图二为血L菌⑵抗生素联合应用不合理如杀菌的青霉素与抑菌的四环素、红霉素类合用，使抗生素抗菌能力下降，有效浓度不足，从而使L型细菌的形成成为可能。⑶宿主机体的代谢原因酸中毒及厌氧条件(深部感染)细菌因生存环境改变而导致L型细菌的形成。⑷宿主机体抗感染免疫系统及免疫物质宿主机体抗感染免疫系统的不完全吞噬作用及宿主
机体体液中各种抗感染免疫物质，如溶菌酶、乙型溶素等对细菌的不完全作用。
总结：
菌落特点，镜下细菌特点：在低倍显微镜下，菌落呈“油煎蛋”样；在高倍镜下，菌落边缘为大形菌，比亲本菌株要大，中心为小形菌。
镜下革兰氏染色特点：大小不一,形态各异,染色时不易着色,或着色不均匀。
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