刘威黎颖然李运景
医院临床药学科，广东中山
医院尿路感染患者的抗菌药物使用情况，为临床合理用药提供参考。医院HIS系统中年尿路感染患者抗菌药物的使用情况，包括药物的种类、销售金额、用药频度、日均治疗费用等，并进行分析。结果尿路感染患者抗菌药物的使用主要以头孢菌素、喹诺酮类为主。结论尿路感染患者抗菌药物的使用基本符合安全、有效、合理、经济的用药原则，但仍存在一定的不合理用药现象。
抗菌药物；尿路感染；用药频度
尿路感染（UTI）指各种病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症，是临床最常见的感染性疾病之一[1]。UTI的临床症状较为复杂，可表现为急、慢性膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎，无症状细菌尿等，严重者可导致败血症、感染性休克、肾衰竭等并发症，给患者及社会带来极大的经济负担。美国每年UTI就诊者超过万人，用于治疗UTI的费用高达10亿美元[2]。因此，规范、合理、经济地应用抗菌药物在UTI治疗中具重要意义。为了解我院UTI患者抗菌药物使用情况，本研究就年全院UTI住院患者抗菌药物的使用量、用药频度（DDDs）、限定日费用（DDC）等进行回顾性调查分析，为临床合理用药及抗菌药物监管提供参考依据。
1资料与方法
1.1医院HIS系统，检索医院年诊断为UTI患者的抗菌药物使用情况。
1.2诊断标准参照年第二届全国肾脏病学术会议制订的UTI诊断标准进行[2]：①正规清洁中段尿细菌培养菌落数≥/ml；②有UTI症状，或清洁中段尿离心沉渣白细胞＞10个/HFP。具备①②即可确诊，如无②则复查尿菌落计数，如菌落数≥/ml且二次细菌相同者可确诊。
1.3研究方法对各种抗菌药物的使用金额、DDDs、DDC、序号比等分析。限定日剂量（DDD）指药物为达到主要治疗目的用于成人的药物平均日剂量，DDD值的确定根据世界卫生组织（WHO）推荐的药物应用日处方协定剂量计算和《中华人民共和国药典》（年版）、《新编药物学》（17版）及药品说明书规定的日剂量确定[3]。DDDs=该药物年销售总量/该药物的DDD，DDDs越大，表明该药物使用频度越高，反映临床对该药物的选择倾向性越大。DDC=该药物年总销售金额/该药物的DDDs，DDC越大，表明患者的经济负担越重。序号比=药品销售金额排序/DDDs排序，序号比越接近1，表明销售金额与DDDs同步性越好[4]。
2结果
2.1各类抗菌药物金额、DDDs及序号比情况以金额和DDDs排序，头孢菌素类抗菌药物均为第1位。其他各类抗菌药物的使用金额、DDDs及排序情况见表1。
2.2抗菌药物分级使用情况非限制使用级抗菌药物DDDs占比最多，为56.08%；但是限制使用级抗菌药物金额占比最多，为73.36%。特殊使用级抗菌药物DDDs、金额占比均为最少，分别为0.36%和5.39%。见表2。
2.3抗菌药物单品种用药排序情况以DDDs排序，抗菌药物使用居前10位的药物中，有9种均为口服制剂，1种为注射剂，半数为头孢菌素类药物；以金额排序，抗菌药物使用居前10位口服制剂与注射剂各占50%，半数为头孢菌素类药物。见表3、4。
3讨论
根据《抗菌药物临床应用指导原则》中的UTI治疗原则[5]：给予抗菌药物前留取清洁中段尿进行细菌培养及药敏试验；初治时按常见病原菌给药，获知药敏试验结果后，根据前期治疗效果必要时调整用药。宜用毒性小、应用方便、价格较低的抗菌药物。头孢菌素类药物以其品种多样、不良反应发生率低在临床上广泛应用。由本研究结果可见，以金额和DDDs排序，头孢菌素类抗菌药物均为第1位，序号比为1.00，表明其销售金额与DDDs同步性好，即社会效益与经济效益同步。此外，DDDs排序第一的头孢菌素类药物DDDs高于排序第二的喹诺酮类50%以上。以DDDs排序，前3位的药物还有喹诺酮类和大环内酯类，序号比分别为1.50和1.33，表明其社会效益与经济效益也基本同步。DDDs排序前3位的药物DDDs之和占总量的81.40%，表明此3类药物在UTI治疗应用中占绝对优势。而以金额排序的前3位药物是头孢菌素类、其他β-内酰胺类（包括β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、氨曲南）和喹诺酮类，三者销售金额之和占总金额的71.89%。排名第1位的头孢菌素销售金额超过第2位的其他β-内酰胺类1.5倍。金额排序第2位的其他β-内酰胺类序号比为0.33，为各类抗菌药物中最低值，甚至低于碳青霉烯类（序号比0.50），表明社会效益与经济效益同步性较差。
在抗菌药物分级管理应用方面，可见UTI抗菌药物以非限制使用级和限制使用级的使用量最大，非限制使用级药物用药频度最大，占总量的56.08%；限制使用级的金额最高，占总金额的73.36%。特殊使用级抗菌药仅占总DDDs的0.36%，占总金额的5.39%，表明UTI患者多为轻中度感染，临床应用特殊使用级抗菌药物较少。
中国耐药性监测网年对包括10省市14所医院尿液标本中临床分离细菌的分布和耐药性监测结果显示[6]，临床分离菌仍以革兰阴性菌为主，占74.2%。因此，经验性用药应选择覆盖常见革兰阴性菌的抗菌药物，同时宜满足毒性小、价格合理、在尿路中能达到有效治疗浓度等条件[7]。本研究结果显示，以DDDs排序，第1位是二代头孢菌素头孢他美，对革兰阴性菌效力较强的第二、三代头孢菌素占前10位药品的50%，其中口服制剂4种、注射剂1种；二代头孢2种、三代头孢3种，表明头孢菌素疗效好、安全性高、价格适中，在我院UTI的治疗中占据主导地位。除头孢地嗪注射剂的DDC为.32元外，其他4种头孢菌素的DDC均未超过50元。DDC最低为头孢呋辛口服剂型（6.73元）。上述结果表明，对于UTI的治疗，口服头孢菌素的经济性较好，患者的经济负担较轻。多西环素和左氧氟沙星口服制剂分列2、3位。以DDDs排序，前10位的药物还有四环素类1种、喹诺酮类2种、大环内酯类2种药物，其DDC均未超过30元。
以抗菌药物金额排序的前10位药物中，β-内酰胺类药物有7种，占绝对优势。哌拉西林/他唑巴坦排名第一，DDC为.53元，明显高于其他药物，反映患者使用此类药物的经济负担较重。哌拉西林/他唑巴坦适用于产β-内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致各种严重感染。其排名第一在一定程度上反映了目前革兰阴性杆菌耐药形势严峻，抗菌药物治疗选择受限的现状。王启等[8]研究发现，产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌发生率分别为64.3%和32.1%。邓兆享等[9]报道，年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶的比例分别为48.3%和38.7%。国内专家共识也指出，对于产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌引起的UTI治疗用药选择有限，只有选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、呋喃妥因或碳青霉烯类有可靠疗效[10]。此外，也可能存在经验性用药起点过高，或经济利益因素选用价格高档药物的情况。其余β-内酰胺类还有一代头孢1种、二代头孢1种、三代头孢3种、碳青霉烯类1种。一代头孢品种为头孢唑林，排名第5，DDC为.40元。因头孢唑林临床主要用于治疗革兰阳性菌，对于大肠埃希菌、变形杆菌属等UTI常见致病菌的敏感性较低，故不推荐用于初始经验性抗感染的选择。朱德妹等[6]研究结果显示，尿液标本中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢唑林的耐药率均在60%以上，肠杆菌属的耐药率高达88.6%。马均宝等[11]研究显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢唑林的耐药率分别为58.7%和.0%。结合我院细菌耐药监测数据，近3年大肠埃希菌对头孢唑林的耐药率为60%。因此，选择第一代头孢菌素头孢唑林经验性治疗UTI是不适宜的。以抗菌药物金额排序，头孢唑林排名前列，反映了部分医师存在凭经验用药、未结合病原菌流行病学特点及药物敏感性试验应用抗菌药的情况。
综上所述，我院UTI患者抗菌药物的使用主要以头孢菌素、喹诺酮类为主，用药基本合理，但仍存在品种选择不适宜、经验性用药起点过高等问题。建议继续加强抗菌药物应用的管理力度，严格落实抗菌药物处方点评工作制度，对出现用量异常增长、用量排序上升过快、不合理的经验性用药行为应及时调查并采取有效的干预措施。通过临床药师干预、业务学习、强化培训、行政手段等多种措施引导医务人员摒弃不合理用药行为，提高我院抗菌药物临床合理应用水平，实现安全、有效、经济、适当的合理用药目标。
参考文献
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[8]王启,赵春江,王辉,等.年中国13医院革兰阴性杆菌耐药监测分析[J].中华医学杂志,,93(18):-.
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[10]周华,李光辉,陈佰义,等.中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识[J].中华医学杂志,,94(24):-.
[11]马均宝,陈梓池,潘练华,等.佛山地区院内感染病原菌现状的监测[J].检验医学与临床,,8(13):-.
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