维持性血液透析患者并发尿路感染危险因素分

本文由《中国医学前沿杂志（电子版）》授权发布

作者：王宇、曾常凤、温月、李莎、马登艳、刁永书

目的分析维持性血液透析患者并发尿路感染的危险因素。

方法回顾性分析年5月至年5月本院收治的例维持性血液透析患者的临床资料。根据是否并发尿路感染将入选患者分为感染组（例）和非感染组（例），观察并分析维持性血液透析患者并发尿路感染的相关危险因素。结果感染组患者尿液培养共培养出病原菌株，其中以鲍曼不动杆菌为主，占29.57%。以鲍曼不动杆菌作为检测耐药菌种，其对头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林、氨苄西林具有较强耐药性，而对美罗培南和左氧氟沙星具有较强敏感性。多因素分析显示，年龄≥60岁、白蛋白水平＜35g/L、血红蛋白水平＜90g/L、应用经外周静脉置入中心静脉导管、伴有糖尿病肾病均为维持性血液透析患者并发尿路感染的独立危险因素（P＜0.05）。

结论维持性血液透析患者并发尿路感染受多种因素影响，故临床上应对高危人群进行积极监护，减少医源性感染，提高患者生活质量。

关键词：维持性血液透析；尿路感染；病原学特点；危险因素

慢性肾衰竭是由多种原因引起的肾单位严重损害，导致机体在调节酸碱平衡、排泄代谢等方面出现严重紊乱的临床综合征，是肾内科最主要、最常见的疾病之一，发病率呈逐渐升高的趋势[1，2]。维持性血液透析是治疗晚期肾衰竭患者的最主要方式，可显著降低病死率，延长患者生存期。研究显示，维持性血液透析对不同毒素的清除效果存在差异，部分毒素可能在机体内积累，从而伴发一系列并发症，严重影响患者的生活质量和预后[3，4]。美国每年约有63万例慢性肾衰竭患者行维持性血液透析时发生尿路感染，病死率高达4%～11%，尿路感染成为维持性血液透析患者最主要的死亡原因。目前关于维持性血液透析并发尿路感染的相关危险因素的研究仍较少。研究证实，95%以上尿路感染由单一细菌引起，故明确病原菌对于指导临床用药具有重要意义[5，6]。本研究通过回顾性分析本院年5月至年5月收治的例维持性血液透析患者的临床资料，探讨维持性血液透析患者并发尿路感染的病原学特点及相关因素，现报道如下。

1、资料与方法

1.1、一般资料

回顾性分析本院年5月至年5月收治的例维持性血液透析患者的临床资料。纳入标准：①血肌酐水平≥mol/L，达到血液透析使用指征；②血液透析治疗时间≥3个月。排除标准：①血液透析前有泌尿系统感染；②血压＜90/60mmHg；③有严重出血倾向；④合并晚期恶性肿瘤。医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。根据是否并发尿路感染将入选患者分为感染组（例）与非感染组（例）。感染组：男64例，女45例；平均年龄为（57.28±7.21）岁，平均体重指数为（22.31±2.54）kg/m2。非感染组：男例，女73例；平均年龄为（57.83±7.67）岁，平均体重指数为（22.40±2.23）kg/m2。两组患者一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2、方法

所有患者入院后即取尿液标本分析，具体操作如下：止血钳夹住上段尿管，15分钟后松开止血钳，弃去前段尿，留取中段尿约15ml并置于无菌容器内，整个操作过程中应避免混入消毒剂。使用一次性定量接种环取15μl尿液标本接种于培养基上，35℃温箱培养，观察细菌生长情况。分离鉴定和药敏试验严格按照临床实验室标准进行操作，本研究采用琼脂平板、巧克力培养基等，并选择生物梅里埃公司提供的VITEK-2Compact30细菌鉴定药敏分析系统、药敏纸片、M-H琼脂及亚胺培南等。菌株的鉴定和耐药性分析主要根据《全国临床检验操作规程》，采集的标本先进行涂片检验，合格的样品进行接种培养。药敏分析主要采用纸片法，并采用美国临床实验室标准化研究所制定的相关标准进行细菌耐药性分析。质控菌株主要为金黄色葡萄球菌ATCC、大肠埃希菌ATCC、铜绿假单胞菌ATCC。

1.3、观察指标

观察两组患者尿液培养致病菌种类、构成比及菌株对常规药物的耐药情况。对两组患者年龄、白蛋白水平、血红蛋白水平、透析龄、是否应用经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）、有无糖尿病肾病、有无低血压、有无心功能不全、有无慢性肾小球肾炎等情况进行多因素分析。

1.4、统计学方法

采用SPSS19.5软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，比较采用t检验；计数资料以%表示，比较采用2χ检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有显著性。

2、结果

2.1、感染组患者尿液培养致病菌和构成比

感染组患者尿液培养共培养出病原菌株，以鲍曼不动杆菌为主，占29.57%（表1）。

2.2、鲍曼不动杆菌对常见药物的耐药性分析

以鲍曼不动杆菌为检测耐药菌种，研究结果提示，鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林、氨苄西林具有较强的耐药性，对美罗培南和左氧氟沙星具有较强的敏感性（表2）。

2.3、维持性血液透析患者发生尿路感染的相关因素分析

年龄、白蛋白水平和血红蛋白水平、是否应用PICC及是否伴有糖尿病肾病均为维持性血液透析患者并发尿路感染的相关因素（P＜0.05）（表3）。

2.4、维持性血液透析患者并发尿路感染的多因素回归分析

多因素Logistic回归分析显示，年龄≥60岁、白蛋白水平＜35g/L、血红蛋白水平＜90g/L、应用PICC、伴有糖尿病肾病均是维持性血液透析患者并发尿路感染的独立危险因素（P＜0.05）（表4）。

3、讨论

维持性血液透析属于侵入性操作，近年医院感染率逐年升高，分析其原因可能为：①侵入性操作破坏了机体的正常防御体系；②维持性血液透析患者肾功能较差，肾小球滤过膜受损，部分免疫球蛋白由尿液中排出，从而导致免疫力低下、免疫功能紊乱等[7，8]。发生尿路感染的患者临床表现为尿道刺激症状。文献报道显示，维持性血液透析患者并发尿路感染时，超过52%的患者无感染症状，需常规取中段尿行尿常规和尿液培养等，有助于降低误诊率和漏诊率[9，10]。本研究结果显示，例维持性血液透析患者中并发尿路感染者占34.82%，其中经中段尿液共培养出病原菌株，以鲍曼不动杆菌为主，占29.57%；鲍曼不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦、阿莫西林、氨苄西林具有较强耐药性，而对美罗培南、左氧氟沙星具有较强敏感性。因此，维持性血液透析患者并发尿路感染时，明确常见感染的病原菌、经验性使用抗菌药物非常重要，有利于提高感染的控制率，降低病死率。

本研究结果显示，年龄≥60岁、白蛋白水平＜35g/L、血红蛋白水平＜90g/L、应用PICC、伴有糖尿病肾病均为维持性血液透析患者并发尿路感染的独立危险因素。具体原因分析为下述四方面：①年龄和透析龄：随着年龄的增长，机体内各脏器均有不同程度的功能退化，而慢性肾衰竭患者血液透析治疗时间长，各脏器功能均处于衰竭状态，机体免疫力不断下降，导致血源性或上行性尿路感染率明显增加[11，12]；②白蛋白和血红蛋白水平：由于肾功能的损害，导致大量蛋白丢失、红细胞遭到破坏，低蛋白状态和贫血表明机体营养状态较差，免疫球蛋白产生不足，进一步降低重免疫力。但白蛋白和血红蛋白水平低下可提前预防并纠正。因此，在维持性血液透析治疗前，需排除高危因素，制订预见性的治疗策略[13-15]；③应用PICC：维持性血液透析与应用PICC均属于侵入性操作，增加了病原菌从透析管路接口或穿刺点进入血液而导致尿路感染的可能，尤其是导管留置时间较长者，其发生尿路感染的风险更高，需予以足够的重视[16]；④糖尿病肾病：糖尿病患者蛋白降解加快、合成速率降低，造成蛋白失衡，机体抗体和补体的合成减少，免疫力进一步下降[17]。尿液中的葡萄糖成分有利于细菌生长，是营养较为丰富的培养基，可使感染率增加。结合上述观点，笔者提出下述预防措施：①熟练掌握侵入性操作流程，保障侵入性操作顺利完成，减少对患者的多重伤害；②积极观察尿液引流情况，保障引流通畅；③当维持性血液透析患者发生尿路感染时，应及时掌握病原菌的分布和耐药性，合理使用抗菌药物；抗菌药物的长期不规范使用与耐药菌株的产生密切相关，临床治疗中应避免使用耐药率较高的抗菌药物，降低耐药菌株产生风险，提高临床治疗效果；④严格清洁消毒，切断病原菌感染途径[18-20]。

综上所述，维持性血液透析患者并发尿路感染的风险较高且起病隐匿，临床工作中应重视尿液细菌培养，合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。年龄≥60岁、白蛋白水平＜35g/L、血红蛋白水平＜90g/L、应用PICC、伴有糖尿病肾病均为维持性血液透析患者并发尿路感染的独立危险因素，故临床工作中应针对高危人群进行积极监护，减少医源性感染，提高患者生活质量。

作者：王宇，曾常凤，温月，李莎，马登艳，刁永书（医院肾内科，成都）通讯作者：王宇E-mail：

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