脊髓损伤并发症
---自主神经过反射
病例分析上周末值班时一例脊髓损伤住院患者出现了比较典型的自主神经过反射，此患者主因“双下肢无力18月伴大小便失禁16月”入院。
查体：骶尾部运动、感觉（+），球-肛门反射（+），T1以下感觉减退，双下肢肌力3-级，双下肢跟腱、膝腱反射（++），双巴氏征（-），其余心肺腹查体均正常。
尿流动力学检查：充盈期可见逼尿肌无抑制收缩波，有约ml尿液排出体外；排尿期未见逼尿肌收缩波，无尿液排出；残余尿量：ml。尿常规：白细胞++，细菌数：15/ul。
诊断：硬脊膜动静脉瘘术后、脊髓损伤（T1ASIAD）神经源性膀胱、神经源性直肠、泌尿系感染
上午10时患者突然出现头晕、呼吸急促、出汗、面部潮红、血压升高（/mmHg）、心率增快(次/分)、烦躁、下肢肌肉痉挛性疼痛等症状，及时摇高床头，给予导尿（尿液浑浊）及心理安慰，约10分钟后患者症状缓解，血压正常，心率正常，考虑自主神经过反射，予以留置尿管，尿管持续开放，但上述症状当日仍发生过两次，程度较前缓解，但患者当晚体温升高至40℃，进行心脏彩超、心电图、腹部超声等相关检查未见异常，实验室检查：血常规、尿常规提示泌尿系感染情况加重，后给予抗生素控制泌尿系感染。
综合上述情况考虑泌尿系感染引起逼尿肌反射亢进，导致自主神经过反射，予体位调整、祛除诱因，同时给予抗感染处理，未再发生以上症状。
下面是我对自主神经过反射的一些总结：
什么是自主神经过反射（autonomichyperreflexia,AH）？
自主神经过反射（autonomichyperreflexia,AH），又称为自主神经反射异常（autonomicdysreflexia,AD），Guttmann和Whitteridge年首次描述，见于T6以上的脊髓损伤患者，由于植物神经系统中交感神经和副交感神经平衡失衡引起，损伤平面以下刺激引起肾上腺素能介质突然释放，是慢性脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。大多发生在脊髓损伤后3~6个月，其中四肢瘫和高位（T6以上）脊髓损伤人群中AH的发病率约达50%以上，而脊髓损伤急性期（1个月内）中AH的发病率远低于此，仅占6%。诱因
骨盆内脏器官扩张（灌肠、插尿管、膀胱充盈、便秘等）、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、穿衣过紧、嵌钝甲等。临床症状
评定方案
动态血压监测和脊髓损伤后AH问卷表常作为AH早期诊断的评定方法。动态血压监测对脊髓损伤患者进行24h血压测量同时与他们的基础值比较，从而发现AH的发作次数。而脊髓损伤后AH问卷表需询问患者是否有“脊髓损伤平面以上部位的大汗”、“头痛”、“皮肤是否出现鸡皮疙瘩”、“心悸”、“焦虑”等症状，并且用分级法对症状的程度进行评分。处理措施
1、消除诱因
清空膀胱、排空直肠、敞开或脱下过紧衣服、及时处理尿路感染、尿路结石、压疮、肺部感染、嵌甲等诱因。2、体位调节
发生高血压时，将患者的体位调整成直立位有助于减少回心血量从而降低血压，因此，当发生AH引起的高血压时，有可能通过采取头高脚低位的体位对抗异常升高的血压。3、控制血压
（1）AH发生时，排除诱因及正确放置体位后，血压仍然较高，可将硝酸甘油的膏剂涂到脊髓损伤平面以上的皮肤，因硝酸甘油具有松弛血管平滑肌的作用，可起到降低血压的作用。硝酸甘油膏剂浓度一般为2%，有效率在75%左右。一般推荐使用2次，每次间隔10min。如果第二次应用约10min后仍无改善，需要考虑其他治疗方案。（2）对于血压升高程度稍轻的AH，硝苯地平、哌唑嗪是较好的选择4、控制心率
5、心理治疗
缓解紧张情绪，必要时给予抗焦虑药物等如何预防
1、穿宽松的衣服。
2、遵循日常排尿日程。
3、遵循日常排便日程。
4、确保管道通畅（如导尿管）。
5、定期检查皮肤。
6、保持衣服和床单平整。
7、定期作足部护理，防止嵌甲。
8、及早治疗炎症（例如膀胱感染）。
AH是一种医疗紧急情况，必须立即治疗；如果不治疗，AH会导致心脏病发作、中风、癫痫和死亡。所以我们在脊髓损伤的临床工作中，对AH要给予足够的重视，早期诊断并及时采取有效的处理措施是治疗的关键，希望通过早期的诊断和预防，达到有效避免AH严重并发症及死亡的发生。
参考文献：熊巍,苏跃,张军卫,王强.脊髓损伤后植物神经反射异常的临床特点及防治措施[J].中国康复理论与实践,,24(10):-.学术带头人简介：
武俊英，医院康复医学科主任，硕导，九三学社山西省卫生委员会副主委。山西省老年医学学会康复分会会长，入选山西省卫计委百千万人才培养工程，是省内康复医学青年领军人物。倡导成立山西省首家康复医学论坛——山西文源康复论坛并且担任组委会主任，为全省康复医学工作者搭建了学习交流的平台。主要擅长脑卒中、脊髓损伤、颈椎病、腰椎间盘突出症及骨性关节炎等疾病的康复治疗和各种物理因子的使用。近5年来在慢性肌肉骨骼疼痛康复领域颇有建树，尤其擅长筋膜手法的临床治疗与教学，在与国外肌肉骨骼康复领域专家的讨论、学习中将国际领先的FMS、SFMA、DNS等先进理念引入山西，并积极推动技术落地，引领山西康复医学专业综合实力稳步提升。
作者简介：
朱美红，硕士研究生，主治医师。擅长帕金森病等运动障碍疾病康复；肉毒毒素注射；脑卒中等导致的中枢神经损伤后瘫痪的功能评估和物理治疗。作者：朱美红
编辑：齐圣
审校：武俊英
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