（07年第期·总第期）
目录
★药事管理★
最新共识！这些情况氟喹诺酮类可用于儿童...............................................
★抗菌药物★
青霉素配置大家都会，但你会用吗？青霉素使用7问7答........................................................................「头孢菌素」皮试争议，个细节给你答案...............................................................................................4
★合理用药★
大部分流感可自愈，为何还需要抗流感药物？...............................................................7芬太尼透皮贴，不能哪儿疼就贴哪儿................................................................................★药师服务★
临床讨论：q8h给药，提早小时给药属给药差错吗？......................................................................................................4糖尿病治疗中的这八大误区.................................................7
★中药技能★
中药常识之哪些中药不宜煎煮...........................................................................9★不良反应★
不良反应频发，CFDA修订5种复方脂溶性维生素说明书.........................................................................................................0
药物不良反应：氨磺必利致白细胞和血小板减少.......................................................................6
★处方实例★
四个常见实战病例告诉你如何正确使用抗菌药物..............................................................................9
最新共识！这些情况氟喹诺酮类可用于儿童氟喹诺酮类抗菌药物以其抗菌谱广、杀菌快速、口服生物利用度高、组织渗透性强、消除半衰期长、不产生交叉耐药等优点，在成人多种感染性疾病防治中得到了广泛的应用[,]。
但由于该类药物可引起幼年动物关节和软骨损伤，其在儿童应用中受限[,4]。大多数氟喹诺酮类药品说明书都规定：不宜用于、避免用于或禁用于8岁以下的儿童、妊娠及哺乳期妇女。
对于8岁以下的儿童能否使用氟喹诺酮类药物，临床学者之间也存在很大争议。
07年月9日，广东省药学会发布了最新版《氟喹诺酮类抗菌药物在儿童应用中的专家共识》，介绍氟喹诺酮类药物在儿童的药代动力学特点及安全性问题，为儿童使用喹诺酮类药物提供参考。现将要点归纳如下：
氟喹诺酮类的不良反应
氟喹诺酮类抗菌药物最常见的不良反应是胃肠道反应，中枢神经系统反应、皮肤过敏、光敏反应和肝酶升高也常出现。对于儿童患者，软骨毒性、肌腱炎、肌腱断裂等不良反应需重点[,]。
氟喹诺酮类药物会引起动物关节（特别是负重关节）、软骨病变，表现为急性关节炎（关节肿、活动受限）。但该类药物在多项人类临床试验中致软骨、关节损伤的结果并不完全一致。对于氟喹诺酮药物在儿科的临床应用，目前临床上也存在着两种不同的意见。
反对氟喹诺酮类药物用于儿童：
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《中华人民共和国药典（第二部）临床用药须知》阐明氟喹诺酮药物应避免用于8岁以下的未成年人[]；
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《抗菌药物临床应用指导原则（05版）》中关于氟喹诺酮药物的阐述为：8岁以下未成年患者、妊娠期及哺乳期妇女应避免使用本类药物[4]；
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大多药品说明书规定氟喹诺酮类抗菌药物不宜用于、避免用于或禁用于8岁以下的小儿及青少年。
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儿童不应完全禁用氟喹诺酮类药物：
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年中华儿科杂志就「关于喹诺酮类药物在儿童的应用」问题，征询了国内一些权威儿科专家的意见，专家意见都认为儿童不禁用喹诺酮类药物，但要严格掌握适应证，并注意观察药物的毒副作用[5]；
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《诸福棠实用儿科学》认为：对儿童不应禁用氟喹诺酮类药物，使用剂量不应超过0～5mg/(kg·d)，疗程不要超过7天[6]；
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《马丁代尔大药典》阐明：对于儿童和青少年不应绝对禁止应用氟喹诺酮类药物，在权衡利弊的情况下，儿童和青少年可以使用氟喹诺酮类药物[7]；
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世界卫生组织《儿童基本药物清单》中包括了可用于儿童结核病治疗的氧氟沙星和左氧氟沙星、及治疗儿童志贺菌感染的环丙沙星。
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氟喹诺酮药物在儿童中的应用
虽然对于儿童能否使用氟喹诺酮类药物，临床至今未有统一的共识，但是在特殊病情下，仍有说明书或指南提及儿童可使用氟喹诺酮类药物治疗。
.全身用氟喹诺酮类抗菌药物在儿童中的应用
（）已被批准的适应证
氟喹诺酮类药物已被中国食品药品监督管理局（CFDA）、美国食品药品监督管理局（FDA）及欧洲药品管理局（EMA）批准的适应证如下：
①吸入性炭疽（暴露后）
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左氧氟沙星：≥6个月儿科患者吸入性炭疽（暴露后）；
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环丙沙星：出生后~7岁的患儿及成人吸入性炭疽（暴露后）；
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对于疑似或确诊暴露炭疽芽孢杆菌孢子后必须尽快开始药物的治疗。
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美国免疫实践咨询委员会（ACIP）推荐尽早给予炭疽吸附疫苗，同时推荐环丙沙星（或多西环素）作为吸入性炭疽（暴露后）的一线预防用药，左氧氟沙星作为二线预防用药（不能耐受环丙沙星或对环丙沙星耐药）[0]。仅在获益大于风险时，才能使用左氧氟沙星长期治疗。
对于接触过雾化的炭疽孢子的＜8岁的儿童依然推荐服用环丙沙星或多西环素。当分离的炭疽杆菌对阿莫西林的最低抑制浓度（MIC）≤0.5μg/mL时，阿莫西林也可作为一线用药的替代药物。
如果确认患者暴露后应尽快实施抗菌药物治疗，服药疗程不少于60天。若同时给予炭疽疫苗，抗菌药物应持续服用到第三剂疫苗结束后的第4天。
②严重和复杂的尿路感染、复杂性肾盂肾炎
FDA和EMA批准环丙沙星用于治疗~7岁儿童的复杂性肾盂肾炎、严重和复杂的尿路感染，但并不是一线用药。
指南认为氟喹诺酮不推荐用于经验性治疗急性非复杂性膀胱炎，但可作为不能耐受标准治疗、多药耐药时的替代治疗药物[]。
③鼠疫
FDA批准左氧氟沙星用于≥6个月儿童及成人鼠疫的治疗，批准环丙沙星用于从出生至7岁患儿及成人的鼠疫治疗。一旦怀疑有鼠疫，应立即开始静脉治疗，病情改善后可改口服。
美国国家疾病控制与预防中心（CDC）推荐氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、环丙沙星）作为儿童治疗鼠疫的一线治疗药物[]，治疗时间为0~4天或烧退天后。
④铜绿假单胞菌引起的囊性纤维性变体支气管肺感染
环丙沙星被EMA批准用于治疗因铜绿假单胞菌引起的囊性纤维性变体支气管肺感染的患儿。对于囊性纤维化患儿的铜绿假单胞菌感染常用治疗方案有雾化多粘菌素或妥布霉素+口服环丙沙星。但目前没有证据表明联用口服环丙沙星会对治疗带来额外的获益。
美国囊性纤维化基金会04年《囊性肺纤维化指南》中推荐雾化吸入抗菌药物用于治疗铜绿假单胞菌引起的囊性纤维性变体支气管肺感染，如吸入妥布霉素（00mg，bid）8d[4]。虽然雾化妥布霉素对于铜绿假单胞菌感染的初始治疗是有效的，但并非所有患者都治疗成功。因此许多临床专家都推荐加用其他抗菌药物用于慢性感染患者、耐药患者。
（）未被批准的适应证
①发热伴中性粒细胞减少
临床对于发热伴中性粒细胞减少的儿童患者，不常规使用氟喹诺酮类药物预防感染，但对于高风险患者，如接受异基因造血干细胞移植或者急性白血病诱导治疗期可酌情考虑使用氟喹诺酮类药进行预防[5]。延长预防使用的时间可能会增加细菌耐药风险[8]。
②社区获得性肺炎
0年儿科感染病学会（PIDS）和美国感染病学会（IDSA）联合制定的首个美国婴儿及＞个月儿童的社区获得性肺炎（CAP）处理指南推荐[9]：对于住院患儿，若同时考虑非典型病原菌（肺炎支原体和肺炎衣原体）感染时，经验性用药推荐加用阿奇霉素，替代药物可选择克拉霉素、红霉素和多西环素（＞8岁儿童）。对于骨骼发育成熟的青少年或者不能耐受大环内酯类的≥6个月的儿童也可选左氧氟沙星作为替代药物。
考虑肺炎链球菌感染的患者，若患儿有严重过敏史（包括速发型过敏史），治疗可选择氟喹诺酮类（如左氧氟沙星）、利奈唑胺、克林霉素（如敏感）。
氟喹诺酮类药物不常规用于治疗儿童的流感嗜血杆菌感染，除非患儿对所有口服的?内酰胺类药物有严重的过敏反应。
③急性中耳炎（复发和/或耐药）
只有对于反复发作和/或多药耐药的急性中耳炎患儿，应经儿科专家、抗感染专家、检验科专家等的综合评估，在有细菌培养及药敏结果支持等条件下，才可谨慎使用左氧氟沙星和利奈唑胺[4]。
④胃肠道感染（伤寒、沙门氏菌、志贺菌感染，细菌性痢疾）
我国年发表的《儿童腹泻病诊治治疗原则的专家共识》中未提及具体抗菌药物的种类[4]。《欧洲儿童急性胃肠炎处理循证指南（04年版）》主要推荐阿奇霉素和头孢曲松钠，环丙沙星可作为无其他药物可选择时的替代药物[4,44]。
马家明等[45]的实验统计结果表明，儿童感染性腹泻常见病原菌对氟喹诺酮类的耐药率高，但是革兰阴性菌对于对哌拉西林/他唑巴坦敏感性较高，对亚胺培南的敏感率高达00%。因此对于胃肠道感染患者抗菌药物的使用应结合细菌药敏结果，儿童优选敏感性高、安全性高的抗菌药物。
⑤急性细菌性鼻窦炎
美国传染病学会（IDSA）推荐既往出现青霉素I型超敏反应、或初始经验治疗效果不佳/存在耐药的严重感染儿童，选择左氧氟沙星作为替代阿莫西林克拉维酸的二线药物[46]。
儿童或青少年应在没有其他安全、有效的可替代药物选择的情况下谨慎使用氟喹诺酮类药物。
⑥布鲁杆菌病
0年《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》表明对布鲁氏菌病急性期的治疗，儿童推荐使用利福平联合复方新诺明治疗，8岁以上儿童及成人急性期的一线治疗药物多西环素合用利福平或链霉素，不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用利福平+氟喹诺酮类，对于难治性病例可一线药物+氟喹诺酮药物[47]。
⑦耐药结核病
根据04年WHO制定的国家结核病规划指南—儿童结核病管理（第版）。
单耐药结核病：
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如果治疗前已知或怀疑对异烟肼单耐药，或患儿所在地区异烟肼耐药率高，若患者的病变范围比较广泛，建议加用一种氟喹诺酮类药物，同时延长治疗时间至9个月以上；
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对利福平单耐药者建议给予异烟肼、乙胺丁醇和一种氟喹诺酮类药物治疗~8个月，并且至少在治疗起始的个月加用吡嗪酰胺。
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耐多药结核病：
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对怀疑为耐多药结核病的儿童应进行经验性治疗，但适宜的疗程尚不明确。
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建议对于确诊或怀疑耐多药结核分枝杆菌所引起的肺结核、结核性脑膜炎患儿，可以采用氟喹诺酮类药物治疗，左氧氟沙星和莫西沙星优于氧氟沙星[48,49]。
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.局部用氟喹诺酮类抗菌药物在儿童中的应用
目前为止没有证据显示氟喹诺酮类药物的局部使用（滴眼/滴耳）会对关节有任何不良的影响。氟喹诺酮类药物的局部使用主要用于治疗结膜炎、角膜溃疡、以及中/外耳炎。
（）结膜炎
CFDA批准左氧氟沙星滴眼液、环丙沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液用于治疗敏感菌所致的结膜炎等，但未限定儿童的使用年龄。
FDA批准0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于治疗≥6岁儿童及成人的细菌性结膜炎。
EMA批准0.5%的左氧氟沙星滴眼液用于治疗≥岁儿童及成人由敏感菌引起的外眼部感染（如结膜炎等）。
FDA和EMA批准0.%的环丙沙星滴眼液用于治疗所有年龄患者的细菌性结膜炎，批准0.%氧氟沙星滴眼液用于治疗≥岁儿童及成人的细菌性结膜炎。
FDA批准0.5%莫西沙星滴眼液（Vigamox（R））用于治疗所有年龄患者的细菌性结膜炎，批准0.5%莫西沙星滴眼液（Moxeza（TM））用于治疗≥4个月儿童及成人的细菌性结膜炎。
（）角膜溃疡
CFDA批准环丙沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液用于治疗敏感菌所致的角膜溃疡，但未限定儿童的使用年龄。
FDA分别批准.5%的左氧氟沙星、0.%氧氟沙星滴眼液用于治疗≥6岁儿童、≥岁儿童及成人的角膜溃疡。
FDA和EMA批准0.%环丙沙星滴眼液用于治疗所有年龄患者的角膜溃疡。
（）中耳炎、外耳炎
CFDA批准环丙沙星滴耳液、氧氟沙星滴耳液用于治疗中耳炎、外耳炎，但未限定儿童的使用年龄。
FDA批准0.%环丙沙星滴耳液用于治疗≥6个月患儿及成人的中耳炎、外耳炎，批准0.%环丙沙星滴眼液用于治疗≥岁儿童及成人的急性外耳炎。
FDA批准0.%氧氟沙星滴耳液用于治疗≥岁儿童及成人的急性中耳炎，治疗≥6个月儿童及成人的急性外耳炎，治疗≥岁儿童及成人的慢性化脓性中耳炎。
表.儿童使用氟喹诺酮药物的剂量及疗程
氟喹诺酮类药物的耐药机制及现状
随着氟喹诺酮类药物的广泛应用，其耐药问题也日益突出，但成人与儿童耐药性具有一定的差异性。由于氟喹诺酮类药物限制在儿童中使用，儿童患者氟喹诺酮的耐药率要低于成人。
统计结果显示：对于革兰阴性菌，环丙沙星在儿童的耐药率高，与成人接近；而对于革兰阳性菌，环丙沙星在儿童的耐药率要明显低于成人。
总结
.氟喹诺酮类药物不宜常规地用于治疗＜8岁儿童的感染性疾病。
.目前临床对于氟喹诺酮类药物在儿童中的使用都比较谨慎，只对危及生命的急症感染推荐作为一线治疗，如鼠疫、吸入性炭疽（暴露后）。
.对于已知有其他安全有效药物治疗的感染，仅在其他药物治疗无效（多药耐药）、或者对其他药物严重过敏时才使用。
4.8岁以下儿童使用氟喹诺酮类药物必须满足的几个条件：
（）目前无其他安全有效的治疗药物可用；
（）药敏试验显示对氟喹诺酮类药物敏感的重症感染患者；
（）儿童使用氟喹诺酮药物必须请感染学专家、感染科临床药师会诊，在充分权衡利弊后谨慎使用；
（4）对于超说明书用药的情况，医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会审批备案，并做好患者及家属的知情同意，以尽可能避免因用药引起的医疗纠纷；
（5）使用氟喹诺酮类药时应谨慎严格控制剂量和时间，避免长期用药，同时密切注意短期可能出现的不良反应（如关节软骨的变化、中枢神经系统影响等），必要时作随访。
青霉素配置大家都会，但你会用吗？青霉素使用7问7答青霉素具有抗菌强、疗效强、毒性低的特别，因而广泛应用于临床。青霉素静脉滴注局部刺激轻，能迅速提高血药浓度，是最常用的给药方法之一。
青霉素最大的不良反应就是过敏反应，所以用之前必须要做青霉素皮试。青霉素皮试大部分护士都会配，可是关于青霉素类药物在治疗过程中的一些注意事项你都知道吗？
问题：患者病毒性感冒，医生开了0.9%NS+青霉素万U静脉滴注Bid，请问这样合理吗？
青霉素应用指征为细菌感染，适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，也可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。
青霉素对病毒性疾病无效，反而使患者体内产生耐药性。而且这类病毒性疾病大多病情轻，病程短，有自限性，对患者而言是不必要的经济负担，故对于病毒性疾病不建议使用青霉素。
问题：青霉素钾和青霉素钠哪个更好？
青霉素钾和青霉素钠是青霉素的不同结合形式，一种是钠盐，一种是钾盐。两者性质稳定，易溶于水，均可静脉滴注。青霉素钾溶解迅速，但是严禁静脉推注，肌肉注射很痛，故临床多为口服药；青霉素钠可以静脉推注，但是溶解困难。
大剂量青霉素钾盐可导致机体电解质紊乱，重者心律失常，甚至心跳骤停，尤其对于休克患者要注意；而大剂量青霉素钠，尤其是肾功能减退或心功能不全病人可造成高钠血症。
故临床上都是根据病情使用，没有哪个更好的说法。
问题：青霉素毒性小，所以可以大剂量使用？
青霉素是各类抗生素中毒副反应是最小的，因为其作用过程在于破坏细胞壁形成过程和结构，而人体没有细胞壁。青霉素对人体虽然基本没有药理毒性，但它的用量与治疗效果密切相关，剂量小达不到治疗目的，还可能产生耐药菌株；剂量过大则浪费药物，还可能增加不良反应，因此合理掌握用量很关键。故除了抢救危重患者可适当增加药物浓度外，临床一般用量为00-万U。
此外，大剂量使用青霉素也可能导致中枢神经系统中毒，严重者因脑病死亡，因此肾功能减退者或者老年患者应特别注意。
问题4：医生开了医嘱用5%葡萄糖50mL配青霉素，可以吗？
最好不要！青霉素最适宜的PH值为6.0-6.8，在偏酸或者偏碱的溶液中，均可使之发生分解，降低效价。而葡萄糖水或者葡萄糖盐水PH值为.-5.5，会加速青霉素的水解，降低其疗效，而且浓度越高，催化水解作用越强，因此不可作为青霉素的溶媒。
临床建议用0.9%生理盐水溶解，它的PH值为4.7-7.0，对青霉素的效价几乎没有影响。如果病情需要必须限制钠盐摄入，也应选用浓度较低的葡萄糖注射液并尽量在h内输完。
问题5：刚配好的青霉素液，患者有事请假外出h。放置那么久的液体还能用吗？
解答：
青霉素钾或钠极易溶于水，水溶液中β-内酰胺环易裂解，从而失去生物活性。青霉素水溶液受温度影响，特别是炎热的夏天，0单位/ml青霉素溶液0℃放置4小时效价下降56%，青霉烯酸含量增加00倍。
此外，长时间放置的青霉素也会增加致敏物质含量，使过敏反应增加，同时增加了感染机会导致输液反应。因此青霉素必须新鲜配制。
问题6：患者因为某些原因要求医生一日的剂量稀释后一次性滴注完，这样可以吗？
不可以！青霉素水溶液不稳定，静脉滴注时间长了，不仅浓度低，疗效差，还会增加青霉素水解和发生过敏反应的机会。同时，低于有效血药浓度的时间过长，不仅易致耐药菌的产生，同时也给细菌提供了恢复生长、繁殖能力的时间，对疗效不利。
青霉素半衰期0.5-h，有效浓度维持4-6h，所以根据半衰期，青霉素的给药时间应为6-8h一次，重症感染者一日剂量分4-6次加至少量输液中间间歇快速滴注。
问题7：青霉素与哪些药物有配伍禁忌？
解答：
「头孢菌素」皮试争议，个细节给你答案
目前，国内对头孢菌素药物是否需要做、哪些情况下要做、如何做过敏试验等问题尚末形成统一标准，其相关的标准如下：
《新编药物学》第5版：对头孢菌素药物产品说明书只注明：对青霉素过敏者惧用，对头孢菌素有过敏反应者禁用，对头孢菌素类药物皮试不做常规性规定，使用前必须经过皮试的应按照说明书执行。
《中国药典》版：收录了头孢菌素类药物的质量标准，但未列出与过敏反应密切相关的指标。
《中国药典》00版：没有明确规定使用头孢菌素类药物必须做皮肤过敏试验。
正因如此，医院就头孢菌素做不做皮试、皮试液如何选择如何配制也是各不一样。
今天，笔者要带大家来好好认识「头孢皮试」这件事儿。
头孢菌素是如何引起过敏的？
图头孢菌素结构，来源网络
.头孢菌素的「致敏原」是哪儿？
头孢菌素类药物结构主要以7-氨基头孢烷酸（7-ACA）为母核，含R和R两个活性取代基，头孢菌素碱水解或胺解时最终产物都是以侧链R为主的衍生物，R的结构对过敏反应的专属性起着重要的作用。[]
头孢菌素7位侧链和青霉素6位侧链是两者交叉过敏的结构基础，两者侧链结构越相似，交叉过敏反应越强，否则不易发生交叉过敏反应。
.同为β内酰胺类抗菌药物，青霉素和头孢菌素完全交叉过敏吗？
因此，它与青霉素之间呈不完全交叉过敏现象，目前文献报道对青霉素过敏者，只有5%～0%的患者对头孢菌素类药物过敏,而青霉素皮试阴性者，头孢菌素皮试亦可呈阳性，其阳性发生率为4.0%。[]
.头孢菌素间会交叉过敏反应吗？
当两个头孢菌素间的R侧链相同或相似时就可能发生交叉过敏反应，否则不易发生交叉过敏反应。
有研究证明，R侧链各异的头孢唑啉和头孢噻啶间基本上都不发生交叉过敏反应。我国研制成功的头孢噻肟钠与头孢哌酮在动物青霉素过敏反应实验中也不发生交叉过敏反应，但头孢噻肟钠能与R侧链完全相同的头孢曲松钠发生交叉过敏性。[]
头孢菌素类引发过敏反应机制除了本身7位侧链结构外，还可能是头孢菌素-蛋白质结合物诱发过敏反应，所以品种、规格、厂家不同的头孢菌素产生过敏反应严重程度可能也不一样。
由此可见,使用青霉素或某一种头孢菌素药物做皮试，并不能检测出所有青霉素和头孢菌素类有特异免疫反应的个体，且不能保证临床用药的安全。因此，临床应用头孢菌素时，应采用拟用的头孢菌素进行皮试。
头孢皮试的注意事项有哪些？
.皮试人群有哪些？
要做皮试：过敏体质的患者；
禁做皮试：曾发生青霉素、头孢菌素药物过敏性休克等严重不良反应的患者；
药品说明书中明确规定使用前皮试，按说明书规定执行。
.头孢皮试的监控观察
皮试观察0分钟内或用药期间：严密监测患者用药反应，预先做好各种抢救准备。
注射完毕：留观0分钟,随时询问患者有无胸闷、瘙痒、面部发麻等异样感。
头孢皮试液怎么选？怎么配？
.皮试液选择
目前常用的皮试方法一般有种：用青霉素替代拟用药物、用某一种头孢菌素替代拟用药物、采用拟用药物本身。
我们该如何选择？
由上文可知，使用青霉素或某一种头孢菌素药物做皮试，并不存在完全交叉过敏，即不能检测出所有的特异免疫反应个体，难以保证临床用药的安全。因此，临床应用头孢菌素时，应采用拟用的头孢菌素本身进行皮试。
.皮试液配制浓度
皮试液的浓度要求多少，国内并没有统一的浓度标准。
目前医药学专著和医药学杂志介绍的头孢类药物皮试液的浓度多在00～ug/mL之间。
建议00ug/mL：《新编药物学》（第6版）、《药物毒副反应防治手册》；
建议ug/mL：《新编常用药物手册》、《临床药物学》、《药物手册》、《临床药师手册》。
但关于头孢的皮试液浓度一直存在争议。如：
张永倍等认为皮试液浓度在60～ug/mL之间，皮试阳性率为0.48%～0.7%。皮试液浓度过低易导致假阴性结果多，过高则假阳性结果多，都不利于正确指导合理用药。[4]
葛海萍等认为，用不同浓度的皮试液皮试阳性率无统计学意义，基于皮试液配制简便、可操作，建议浓度50ug/mL。[5]
国外的皮试液浓度为～ug/mL，0.5mL/次（实际50～50ug）。[6]
由此可见，目前临床使用头孢菌素皮试液的浓度存在较大差异，急需临床循证论证和进行大样本多中心的试验研究以提供科学、统一的临床标准。
.皮试液配制方法
以皮试液浓度ug/mL为例：教科书《基础护理学》[7]和《新编护理学基础》均[8]以剂量为0.5g的头孢菌素为例配制皮试液，取头孢类药物0.5g加生理盐水0mL稀释为50mg/mL，再取上液0.mL加生理盐水0mL，即为ug/mL。
小结
为更好的防止头孢类药物过敏性休克所致的损害，医务人员务必给予足够的重视。
无论是否予以皮试，都应仔细询问患者的过敏史、查验抢救药品和设备是否到位、做好开始用药后的监测工作，尤其是前0min内的监测。
头孢皮试液建议采用拟用的头孢菌素本身；
医药学专著的皮试液建议浓度多在00～ug/mL之间。
大部分流感可自愈，为何还需要抗流感药物？近日来流感爆发，医院里、尤其儿科，每日爆满，新闻上也接连滚动播出「流感」相关新闻。
事实上，全球每年有5%～0%的成人和0%～0%的儿童罹患流感，每年有0%～5%的儿童因流感而需就诊，大部分流感患者可以自愈。
那么问题来了：
今日问答：·大部分流感患者可自愈，为何还要用抗流感药物？
·什么情况下推荐使用抗流感药物治疗？用法用量？
·有哪些抗病毒药物？
参考答案：为什么还要用抗流感药物？因为流感比较容易出现喉炎、急性中耳炎、急性支气管炎、毛细支气管炎、肺炎、心肌炎、心肌病、脑病、脑炎、肌炎等并发症，全球每年有00万～万例重症流感，并导致5～50万人死亡。在流感季节，可有超过40%的学龄前儿童及0%的学龄儿童罹患流感，其中5岁以下儿童流感后并发肺炎、脑炎、心肌炎等严重重症疾病的风险较高，尤其是岁以下小儿。
正是因为岁以下儿童是发生流感并发症的高危人群，所以，一旦确诊或疑似流感时，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态及流感病情严重程度，都应尽早开始抗病毒治疗，尤其是在发病的48小时内尽早开始治疗，最理想的是在6小时内就开始治疗。
因为，重症流感病情发展迅速，多在病程的第5～7天出现肺炎，体温经常持续在9℃以上，并出现呼吸困难的表现，是流感导致死亡的首要原因，如果合并细菌感染还会增加流感的病死率。
抗流感药物治疗抗流感的药物推荐使用神经氨酸酶抑制剂，可以选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，阻止子代病毒颗粒在人体细胞内的复制和释放，对甲型、乙型流感均具有活性。这类药物包括口服药奥司他韦、扎那米韦以及针剂帕那米韦和那尼纳米韦（目前国内暂无）。
.以下情况最为推荐使用抗流感药物治疗
（）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患儿（尤其是岁以下），不论基础疾病、是否或何时接种过流感疫苗以及就诊时病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗；
（）实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础疾病、是否或何时接种过流感疫苗以及就诊时病情严重程度，如果发病48小时后流感病毒检测结果阳性，推荐应用抗流感病毒药物治疗。
奥司他韦有两种剂型，颗粒剂（规格有5mg和5mg）和胶囊型（规格为75mg），FDA已批准奥司他韦用于≥岁儿童流感的治疗和预防，4天龄以上的新生儿也可以用，但仅限用于流感的治疗。奥司他韦的最佳给药时间是在流感症状出现的天之内（即48小时内），但在发病4天后（即96小时后）使用也会有一定的疗效。儿童口服奥司他韦被认为是安全有效的。抗流感药物一般推荐5天为一个疗程，必要时可适当延长疗程。
.用法用量
*奥司他韦用于早产儿流感治疗的时候每kg体重的给药剂量比足月儿低，是考虑早产儿肾功能尚未成熟，奥司他韦的清除率较低，如果按照足月儿的推荐剂量给药，可能会导致奥司他韦的血药浓度过高。来自美国国立卫生研究院过敏与感染研究所（NIAID）抗病毒研究小组的有限数据为早产儿按照纠正年龄（孕周+实足年龄）来推荐给药剂量提供了基础。对于极早产儿（胎龄＜8周），应当咨询儿童传染病专科医生
.益处与不良反应
使用奥司他韦的好处在于：
（）可使流感的病程缩短0%，约4～5.8小时，这对于5～0天的流感周期来说可能意义不是很大；
（）可使病情严重程度减轻8%，与未使用者相比，死亡风险降低9%，若在发病48小时内使用，病死率可降低50%；
（）可使发生流感并发症并且需要抗生素治疗的几率降低约50%，这些并发症包括支气管炎、肺炎、鼻窦炎、中耳炎（下降40%～56%，也有高达86%的研究报道）等；
后两者的益处应该才是我们使用奥司他韦最重要的目的。然而，奥司他韦也存在一些不良反应，比如：
（）胃肠道症状：恶心和呕吐最多见，其次是腹痛、流鼻血、耳痛和结膜炎，常在第一次服药时发生，一般只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不需停止治疗；
（）咳嗽和支气管炎；
（）头晕和疲劳；
（4）神经系统症状：头痛、失眠、眩晕；
（5）曾报道有抽搐和神经精神障碍，主要见于儿童和青少年，但不能确定与药物的因果关系；
（6）偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。
4.奥司他韦不仅可以用来治疗流感，也可用来预防流感。
（）药物预防的预防流感的有效率为70%～90%，但也只有在服药期间才有预防作用，不能代替疫苗接种（我国推荐接种时间为每年9～月份），只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时预防措施。为了减少抗病毒药物病毒株的出现，不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感。
（）建议早期使用，尤其是于接触流感病人后48小时内服用，一般连用～周，具体疗程可能不尽相同。超过48小时的一般不建议进行抗病毒药物预防。
（）哪些人可以考虑服用抗流感药物来预防流感？
①不能接种流感疫苗的高危儿童，或存在免疫功能异常或对疫苗无反应（接种未成功）的儿童。
②疫苗接种周内的高危儿童；
③与未免疫的高危儿童或年龄＜岁的婴幼儿有密切接触的家人或看护人；
④为控制流感暴发，幼儿园等儿童聚集处的未免疫的儿童中使用；
⑤家人暴露后的预防。
5.其他抗病毒药物
帕拉米韦氯化钠注射液在我国已批准上市，能够有效对抗耐奥司他韦的流感病毒，但帕拉米韦为注射液剂型，可能更适用于流感危重病人和对其他神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）疗效不佳患者的治疗。帕拉米韦的儿童剂量为0mg/kg（单次给药上限为mg）静脉滴注，一天一次，可单次使用，也可根据病情连日重复给药，一般不超过5天。帕拉米韦常见的不良反应为中性粒细胞计数降低、腹泻和呕吐。
流感病毒随着季节变化很容易产生耐药菌株，目前我国和全球的监测资料均表明几乎00%的季节性流感病毒甲型HN和A（HN）亚型流感毒株均对烷胺类药物耐药，所有甲型HN、A（HN）亚型和B型流感病毒均对神经氨酸酶抑制剂敏感。因此，金刚烷胺、金刚乙胺等已不再推荐作为流感的治疗和预防使用，不但没有效果，反而徒增不良反应如神经质、焦虑、注意力不集中、头痛等。
利巴韦林是广谱抗病菌药，但副作用比较多，不作为流感的预防和治疗使用，即使是针对普通感冒，症状轻的时候没有必要用，症状重的时候也起不了什么作用，只会徒增其副作用。
综上所述，奥司他韦对抗流感还是不错的，耐药率也低，只是价格偏高，是儿童抗流感病毒药物（口服剂型）中名副其实的「高富帅」，然而，需要注意的是，奥司他韦是处方药，而且只针对「流感」，对「普通感冒」无效，对疱疹病毒、EB病毒、腺病毒、人巨细胞病毒等其他病毒无效，不可随便乱用、滥用。
芬太尼透皮贴，不能哪儿疼就贴哪儿随着诊疗观念的演变，疼痛治疗逐渐引起临床医生的重视。虽然「规范化疼痛治疗」这一概念逐渐深入人心，但不少临床医生在选择疼痛治疗药物时，依然存在很多误区和困惑，比如临床上广泛使用的芬太尼透皮贴剂。
正确认识芬太尼透皮贴
.芬太尼是合成的强阿片类药物，其镇痛效果可达吗啡的00倍。
.芬太尼具有低分子量和高脂溶性的特点，其皮肤渗透率是吗啡的40多倍，仅需少量的芬太尼就能透过皮肤止痛，且在经皮渗透过程中不会出现生物转化，因此适宜制成透皮贴应用于临床。
.芬太尼透皮贴目前仅用于治疗中重度慢性疼痛，如癌痛。暂禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者（相关研究不充分）。
4.芬太尼透皮贴不适用于急性疼痛，包括术后疼痛。因为在急性疼痛情况下，没有机会短期内缓慢增加用量，而芬太尼的高脂溶性特性使其可以迅速进入中枢，所以有较高的潜在呼吸抑制风险。而且术后病人多存在发热，会导致芬太尼释放加速，会增大其呼吸抑制风险。
4.芬太尼透皮贴是一个全身作用的药物，并非哪儿疼贴哪儿的局部作用贴。
哪些患者适合用芬太尼透皮贴？
.芬太尼透皮贴目前推荐用于阿片类耐受患者。
.根据WHO癌痛治疗原则，首选口服用药。而芬太尼透皮贴作为二线药物适用于不能口服的患者，包括：
·
不能耐受阿片类药物不良反应（如恶心、呕吐）；
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·
有消化道疾病如消化道肿瘤、消化道溃疡；行消化道手术如胃、肠切除术等；
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术后短期禁食患者；
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恶性肠梗阻的肿瘤患者；
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·
其他情况引起的便秘较严重患者。
·
.接受放、化疗后出现以下问题的患者：
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发生口腔黏膜炎；
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出现吞咽困难；
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·
出现化疗引起的恶心呕吐等消化道不良反应；
·
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存在片剂负担如需要口服多种、大量药物。
·
4.轻中度肝/肾功能不全患者。因为此类患者在药物治疗过程中需要注意减轻肝脏代谢负担，而且芬太尼的代谢产物无药理活性，不会加重肾损伤。
5.其他：如口服依从性较差患者等。
芬太尼透皮贴使用注意事项
.骨架型的芬太尼透皮贴可以剪开使用。储库型的芬太尼透皮贴剂，是一个充填封闭型给药系统，剪开后会导致药物的瞬时释放。
近年来，随着透皮制剂技术的改进，市场上已经有了新型的骨架型芬太尼透皮贴剂，即将芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸盐黏胶层内。此型贴剂剪开后一般不会影响芬太尼的扩散速率。
.建议从最低剂量开始使用，逐渐加量。可以同时使用一片以上贴剂。当给药量达到00μg/h时，建议更换其他阿片类药物给药方式，此时需要在撤除芬太尼透皮贴剂后进行重新滴定。
.使用时需告知患者贴于皮肤平展无破损无毛发处，切忌使用剃须刀清理毛发。特殊情况如长期卧床患者应避免选择后背部位，排尿自控力下降患者应慎选下肢部位。
4.需告知患者使用期间避免接触热源如电热毯、热水袋、热水浴等。有发热情况的患者需密切观察。
5.每7小时更换贴剂时需更换部位。避免引起毛囊炎或造成药物蓄积。
6.废贴需要请护理人员回收，因为使用完后的废贴残余药量可达50%以上。
常见的药物相互作用
.与CYPA4酶抑制剂药物合用会减少芬太尼的药物代谢，导致血药浓度升高，加重不良反应，甚至引起呼吸抑制。如伊曲康唑、胺碘酮、克拉霉素、氟康唑、维拉帕米等。
.与CYPA4酶诱导剂药物合用会增加芬太尼的药物代谢，导致血药浓度下降，药效减轻。如卡马西平、苯巴比妥、利福平等。
.与M胆碱受体阻断剂药物合用会加重便秘，至麻痹性肠梗阻或尿潴留。如阿托品、东莨菪碱、托吡卡胺等。
4.与钙离子通道拮抗剂及β肾上腺素受体阻断剂药物合用会引起严重低血压。如硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、美托洛尔、普萘洛尔等。
芬太尼透皮贴的不良反应
.相较于口服阿片类药物，芬太尼透皮贴剂的一般不良反应较轻，且通常都可以在短时间内耐受或者通过合适的辅助用药对症解决。
.唯一需要警惕就是呼吸抑制风险，对于此类高危病人，临床医生在选择芬太尼透皮贴时需要多方斟酌、密切。
临床讨论：q8h给药，提早小时给药属给药差错吗？近日，某群里的护理同行在交流医嘱中关于「qid与q6h」的区别：
其实，不仅仅是临床护士，医师、药师也有这样的困惑。笔者整理了论坛上关于用药间隔时间的相关问题，希望能为同行们答疑解惑。
问题：一日三次等同于q8h吗？
求助：药品说明书常有一天三次或一天四次的用法。可仔细想想我还不是很明白。一天三次，等同于每8小时一次？还是三餐饭前/后半小时服用？一天四次，等同于每6小时一次？还是除去睡眠时间每4小时服一次呢？
笔者认为，虽然q8h（每8小时次），也是一日三次，但q8h与一日三次还是有区别的。
至于为什么要一日三次或者q8h给药，笔者整理了丁香园版主在论坛上的解释：
執著：除头孢曲松外，青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素等半衰期较短的时间依赖性抗生素，按照药动学规律应一日X次给药。此时临床如果开具Bid（一日二次）、Tid（一日三次）的医嘱是错误的，应该是qh、q8h等。至于临床护士未能严格按时间间隔执行医嘱是另外一个问题。wangshuping：有些药物不需要匀速给药，如吗丁啉，是一种促胃动力药，夜晚不进食，没必要增加胃动力，只需要在白天每次餐前5分钟给药，无须按每8小时给药次。因此，临床实践中为了维持恒定的有效血药浓度进而达到满意的治疗效果，合理的给药间隔时间，并不一定是采取qXh形式就能解决得了的。用药间隔没必要程式化，每日三次，就一定是q8h；每日二次，就一定要是qh。问题：qh、q8h、q6h给药，用药时间如何安排？
求助：每小时一次，常用早、晚服药，那具体时间是什么？是早8点、晚8点，还是早9点晚9点呢？还是其他时间点？同样，q8h、q6h如何安排？
笔者结合本科室的实际情况举例进行解释。
.以「羟考酮」为例，浙江大学出版社《疼痛护理学》P67提到「每h给予次」：
对于羟考酮qh口服用药时间的安排，我们是安排在7:00-9:00，当然你也可以安排在8:00-0:00不等。因为口服羟考酮给药前及给药后一小时要进行疼痛评估，早7点、晚7点对于患者的进食、睡眠等影响相对比较少，且这个时间段也方便护士进行疼痛评估。
.以「0%甘露醇注射液5mLq8hivgtt」为例，可以安排在8:00-6:00-4:00，或者是9:00-7:00-:00。
笔者认为，用药时间安排，除了考虑病情特点、药物特性，还要结合本科室工作安排及各班交接时间，同时也要兼顾患者的作息时间等。
据笔者了解，医院对给药时间设定都有明确的规定：
问题：qh、q4h给药，偏差时间允许多少？
众所周知，如果到了给药时间而没有及时给药，有可能被认定为给药差错。
那到底是偏差多少时间属于给药差错呢？以下是国内已通过JCI医院的制度规定，不妨借鉴：
从中可以得出明确的结论：qh/q6h/q8h给药，允许在规定时间前/后小时内给予；q4h给药，允许在规定时间前/后半小时内给予。
也就是说，如果q8h给药，提早小时给药属给药差错！临床护士在执行给药医嘱时务必严格执行，否则，即属于给药差错的范畴。
知识链接：给药间隔时间及用药时间
给药间隔时间对于维持稳定的血药浓度甚为重要，如不按规定的间隔时间用药，可使血药浓度发生很大的波动，过高时发生毒性反应，过低时则无效。尤其在应用抗菌药治疗时更为重要，因为血药浓度在有效和无效浓度之间的波动，可导致细菌产生抗药性。按照药物代谢动力学的规律，给药间隔时间、药物剂量和稳态血药浓度之间有一定关系，因此，在实际应用药物时需按规定的间隔时间。
至于一日X次给药，是餐前服还是餐后服，则需从药物的性质和吸收、药物对胃的刺激、病人的耐受能力和需要药物发挥作用的时间点等方面来考虑。易受胃酸影响的药物宜餐前服，对胃有刺激者宜饭后服；又如糖尿病患者应用短效胰岛素则应餐前5min注射，而用中效胰岛素时可在餐前0min注射。对于一些易受昼夜节律影响的药物则应按其规定用药间隔时间，例如长期应用肾上腺皮质激素时可于早晨给药。
糖尿病治疗中的这八大误区根据世界卫生组织（WHO）06年4月7日发布的一个警告，中国约有.亿名糖尿病患者，约占中国成年人总数的/0。且中国糖尿病患病率呈现爆炸式增长，若不尽快采取行动，减少不健康饮食和缺乏运动等生活方式中的危险因素，预计该数字将在年增至.5亿人。今天我们来谈谈糖尿病的治疗方面的这些误区。
误区之一：血糖已控制正常可以不吃药、不打针了。
到目前为止，包括各类中西药、保健品、食品以及其它糖尿病防治手段，都无法根治糖尿病，只能控制血糖，延缓糖尿病并发症的发生。如果已经用药的糖尿病患者任意停用药物治疗，血糖将会很快回升。因此，多数中晚期的患者都必须长期服药或打针治疗。早期的患者没有服用过药物和用过胰岛素的，如果病情较轻，经专科医生诊断指导，可通过改变生活习惯、控制饮食、加强运动以达到控制血糖的目的。
误区之二：任何药都空腹吃
门诊的糖尿病患者中口服治疗占大多数，主要药物有磺脲类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。这些药作用机理各异，各有特点，用法也不同。
.磺脲类：如达美康、优降糖、美吡达、糖适平等。该类药物最佳服药时间为饭前0分钟。
.双胍类：如美迪康、格华止、迪化糖锭等。由于是酸性药物，可以刺激胃肠道，所以最好是饭后服用。
.α-葡萄糖苷酶抑制，如拜糖苹、倍欣等，应在进餐时与第一口饭同时服下。如果在餐前或饭后服用则疗效大打折扣。因此不同的药物，服药的时间也不是相同的。
误区之三：拒绝必要的胰岛素治疗
临床上许多患者都不愿意打胰岛素，不光是怕打针疼痛，麻烦，更多是怕一打胰岛素就撤不下来。其实胰岛素治疗是一种很好的疗法，它能有效的控制血糖，保护胰岛功能，防止或延缓并发症的发生，而且副作用小，费用低。目前世界各地都在放宽胰岛素治疗的指标。胰岛素的应用更主要是病情的需要。有些患者胰岛功能破坏已比较严重，胰岛素分泌已严重不足，不注射胰岛素已不能控制血糖，另外有些患者存在某些并发症，不适合口服药物治疗，这时使用胰导素治疗就是必然的了。
误区之四：尿糖正常了血糖就控制理想了
有不少患者尿糖虽正常，但血糖却偏高。这是因为肾糖阈值升高所致，糖尿病患者发生了糖尿病肾病，肾小管滤过率下降而回吸收增强，所以滤过减少而回吸收增高从而使尿糖阴性呈现出阴性结果，因此检测尿糖比不上血糖准确。尿糖正常不等于血糖控制理想，应以血糖为准。
误区之五：空腹血糖控制正常了，糖尿病就控制理想了
其实不然，有些人空腹血糖虽然已控制正常，但餐后血糖仍很高，血糖控制仍不理想。有研究表明餐后高血糖对心脑血管存在严重损害，可以加速血管的动脉粥样硬化。因此血糖控制的标准是空腹和餐后都必须正常。
误区之六：空腹血糖正常就可以排除糖尿病
有些人在偶尔的检查中看到自己血糖正常就以为自已不会患糖尿病，其实不一定如此。有些人空腹血糖虽正常，但餐后小时血糖却很高，也是糖尿病。因此对于血糖出现过异常的人，有条件的话都应查一下葡萄糖耐量试验，尤其是空腹血糖大于5.6mmol/L，而且肥胖的人应做葡萄糖耐量试验，检测餐后血糖情况。
误区之七：控制饮食，就是不吃甜食，少吃或不吃主食
糖尿病患者每天需要的营养要全面，搭配要合理，蛋白质占总热量的%～0%，脂肪占0%～0%，碳水化合物、主食占50%～60%。所以主食应该合理地吃，其他食物应该适当控制。
误区之八：糖尿病患者不能吃水果
水果中有丰富的维生素、矿物质，纤维素对糖尿病患者有益处。水果除葡萄糖外还有果糖，果糖代谢不需要胰鸟素，水果中的纤维素对降血糖还有益处。因此，糖尿病患者可以吃水果，但不能滥吃，要适量，病情危重时除外。另外吃水果时间最好在空腹时，切忌饭后立即食用水果，而且要选择少糖水果，如西瓜、草莓、柚子等。
中药常识之哪些中药不宜煎煮鉴于中药的服用方式、药性，很多人对这种古老方式持怀疑态度。虽然对于中医的争议颇多，但经过上千年的发展以及传承，并不是几句话能够否定的。尽管西药被普遍接受，大量使用，而西药在很多疾病的应用上也无能为力。因此，我们还是要重视中药，了解一些中药常识，掌握一些中药的使用方法。
可能很少人会单独的接触中药，但是在使用的过程中一些中药常识是必须谨记的。错误的搭配可能起不到应有的药效，甚至是出现副作用。今天就对中药的常识进行简单介绍，希望大家能够建立起正确的认识。
不宜煎煮的中药
一、贵重药
此类药物主要成分多为皂甙、蛋白质、脂肪、激素等，由于皂甙本身的化学结构比较复杂，而蛋白质又具有不稳定因素，一旦煎煮就会发生复杂的化学变化，进而影响其疗效。因此，要保存其有效成分，正确的做法应该是研末冲服。这类药物有三七、鹿茸、紫河车、蛤蚧、冬虫夏草等。
二、芳香药
此类药物均含有在常温下极易挥发的有效成分，根本不能煎煮，否则药效几乎全失，故不宜人煎剂，宜入丸散或外用。这类药物有麝香、冰片、樟脑、苏合香、安息香等。
三、消食药
此类药物主要有效成分是其中所含的活性物质，如谷芽中的淀粉酶、转化糖酶、蛋白质分解酶等。这些物质均不耐高温，如果经过煎煮，则活性降低，会影响疗效。又如鸡内金中的胃激素，能促进胃腺分泌，但易受高温破坏。谷芽如果煎煮，其效力将减少为干粉的5%;而麦芽煎剂的消化淀粉效力，则只有干粉的三分之一。所以，上述药物用生品或微炒后，研末冲服为佳。
四、驱虫药
驱虫药雷丸的主要有效成分加热至70℃时便会失去活性，因而用雷丸驱虫时必须研末冲服，否则就无驱虫效果。
五、胶糖类药
此类药物大多是高分子物质，暴溶化于水中则黏稠性较强，若与其他药物共煎，则容易粘锅烧焦。因此如果要和其他药物同用，则应将其他药先煎好后去渣取汤，然后加入胶糖类药物，趁热搅拌，使其完全融化后服用。这类药物有阿胶、龟版胶等。
跟西药相比，中药的常识要多得多。中医讲究辨证论治，同样的疾病，不同的个体，不同的时期，用药都是有差别的。因此，经常使用到中药的，一定要认识清楚中药常识，严格的按照要求来服用。中医繁杂，在使用的过程中养成严谨的态度，不清楚的建议咨询专业人士。
不良反应频发，CFDA修订5种复方脂溶性维生素说明书月9日，国家食品药品监督管理局（CFDA）发布了《关于修订注射用脂溶性维生素（Ⅰ）等5个品种说明书的公告（07年第40号）》，对复方脂溶性维生素注射剂〔包括注射用脂溶性维生素（Ⅰ）、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、脂溶性维生素注射液（Ⅰ）、脂溶性维生素注射液（Ⅱ）、复方维生素注射液（4）〕说明书、、等项进行修订。
具体修订要求如下：
复方脂溶性维生素注射剂产品包括注射用脂溶性维生素（Ⅰ）、注射用脂溶性维生素（Ⅱ）、脂溶性维生素注射液（Ⅰ）、脂溶性维生素注射液（Ⅱ）、复方维生素注射液（4）。以上产品说明书须按下列要求修改：
.增加以下内容：
·
上市后监测到的不良反应/事件为：
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全身性损害：寒战，发热，胸痛，乏力。
·
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皮肤及其附件损害：皮疹，瘙痒，出汗，荨麻疹，斑丘疹。
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胃肠损害：恶心，呕吐，腹痛，消化不良。
·
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呼吸系统损害：呼吸困难，呼吸急促，咳嗽。
·
·
心血管系统损害：心悸，心律失常，紫绀，血压升高。
·
·
免疫功能紊乱和感染：过敏性休克，过敏反应。
·
·
神经系统损害：头晕，头痛，眩晕。
·
·
血管损害和出凝血障碍：潮红，静脉炎。
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·
用药部位损害：注射部位疼痛。
·
·
视觉损害：视物模糊，复视。
·
·
肝胆损害：血清氨基转移酶升高，碱性磷酸酶升高，胆红素升高。
·
.增加以下内容：
（）对本品任一成分过敏者禁用。
（）维生素过多症者禁用。
.增加以下内容：
（）过敏体质者及肝、肾功能异常者慎用。
（）注意可能发生的严重过敏反应，使用时应加强监护。使用中出现呼吸困难、呼吸急促、胸闷、心慌、心率加快等，应立即停用，并采取相应的治疗措施。
（）对于长期接受胃肠外多种维生素作为体内维生素主要来源的患者，应定期监测维生素的浓度，以确定维生素缺乏或过量。
（4）本品长期大量使用应注意产生脂溶性维生素过多综合征。
（注：说明书其他内容如与上述修订要求不一致的，应当一并进行修订。）
公告中要求：
.所有复方脂溶性维生素注射剂生产企业均应依据《药品注册管理办法》等有关规定，按照复方脂溶性维生素注射剂说明书修订要求（见附件），提出修订说明书的补充申请，于08年月日前报省级食品药品监管部门备案。
修订内容涉及药品标签的，应当一并进行修订；说明书及标签其他内容应当与原批准内容一致。在补充申请备案后6个月内对所有已出厂的药品说明书及标签予以更换。
各复方脂溶性维生素注射剂生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究，采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训，指导医师合理用药。
.临床医师应当仔细阅读复方脂溶性维生素注射剂说明书的修订内容，在选择用药时，应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。
.患者应严格遵医嘱用药，用药前应当仔细阅读说明书。
众所周知，对于因疾病、手术创伤等原因不能进食或严重营养不良的患者，常常要用到肠外营养进行能量补充。
脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K，通常以复方制剂形式应用于临床，常用的主要有注射用脂溶性维生素（I）、脂溶性维生素注射液（I）、注射用脂溶性维生素（II）、脂溶性维生素注射液（II）、复方脂溶性维生素（4）
（注：通常药品名称为「注射用XXX」是指该制剂为粉针剂或冻干粉针剂，属于固体制剂，使用时需要先溶解；而「XXX注射液」是指该制剂为液体制剂，后同。）
脂溶性维生素不良反应屡见报道
在此次修订之前，各类脂溶性维生素的说明书中关于的表述都极其有限：
·
偶见体温上升和寒战；
·
·
经4~6周输注后，可能出现血清氨基转移酶、碱性磷酸酶和胆红素升高，减量或停药即可恢复正常；
·
·
对本品中任何一种成分过敏的患者对本品均可能发生过敏反应。
·
部分品种的一栏甚至为「尚不明确」，「未进行该项实验且无可靠参考文献」。
早在年，国内就有静滴复方维生素注射液（4）致过敏性休克的病例报告[6]，此后相关报道和研究逐渐增加。
中国期刊全文数据库（CNKI）检索结果显示，年至今，关于脂溶性维生素不良反应的文献达4篇，涉及不良反应病例0例，其中脂溶性维生素（I）制剂57例，脂溶性维生素（II）制剂4例，复方脂溶性维生素（4）制剂4例，严重不良反应占60%以上。
不良反应的类型主要为不同程度的过敏反应，发病时间多在用药后0min以内（约占80%），最快者用药min即出现不适症状，最迟者可在用药6d后方出现。
减少不良反应需从多方面入手
药物不良反应的发生受到多方面因素的影响，包括：药物组分（包括主要成分和辅料）、超适应证用药、超剂量使用、药物浓度偏大、给药速度过快、配伍不当等。
.有效成分相同，但含量不一
目前临床上应用的复方脂溶性维生素制剂的有效组分相同，均为维生素A，维生素D，维生素E，维生素K。但含量不同；甚至同一种制剂，由于厂家差异，其主要成分的含量和辅料种类也不尽相同。如表所示：
表不同脂溶性维生素制剂的主要成分
注：以上所列含量为单位制剂含量，由于厂家不同，含量可能存在差异，以实际说明书为准。
由于脂溶性维生素为复方制剂，因而对其中任何一种成分过敏的患者均可能发生过敏反应。在4种主要成分中，以维生素K的不良反应发生率最高。维生素K具有半抗原性，可与血液中蛋白质结合成抗原而具有免疫原性，引发过敏反应。
药物辅料多为乙醇、吐温80、吐温0、甘露醇等。对乙醇过敏者应谨慎使用，与部分头孢菌素等药物合用时还需警惕双硫仑样反应；吐温80可引起RBL-H细胞脱颗粒释放炎性介质如组胺、β-氨基己糖苷酶等，从而产生一系列的病理生理反应，其急性超敏反应发生率为5%~40%。
.适应证相同，但适应人群不同
脂溶性维生素主要作为不能经消化道正常进食患者的肠外营养补充剂，用于满足人体每日对脂溶性维生素A、维生素D，维生素E，维生素K的生理需要。
需要强调的是，脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不至于缺乏，全肠外营养4周以上才予以补充。此外，虽然各个品类的脂溶性维生素适应证基本相同，但适用人群却存在差异，需区别选用（见表）。
表不同脂溶性维生素制剂的适应人群
.规范给药方式
（）溶媒选择：各类脂溶性维生素的说明书均要求用生理盐水或5%葡萄糖溶液作为溶媒，也有文献指出，脂溶性维生素在脂肪乳中的溶解度更高，采用脂肪乳作为溶媒可减少用药过程中的不良反应。
（）给药浓度和速度：药物浓度过高、静脉输注速度过快，也会增加不良反应的发生率。尤其对于老年人或身体虚弱者，用药时应保持较低的血药浓度。彭欣[9]对6例脂溶性维生素注射液出现不良反应的患者的临床资料进行回顾性分析后发现，0mL脂溶性维生素溶于mL溶媒中静脉滴注，不良反应发生率最低。滴速控制在0~40滴/分，mL溶液注意控制滴速在h以上。
（）谨慎配伍：将多种药物混在一起，其热原量会累加，可能超过人体耐受量，从而使一些耐受力较差的患者出现输液反应，在临床使用时应尽量减少不必要的联用。由于本品含有维生素K，不宜与香豆素类抗凝血药物合用。也有报道称，脂溶性维生素（II）与奥美拉唑钠[]、低分子右旋糖酐注射液[4]、门冬氨酸鸟氨酸[5]存在配伍禁忌。
4.其他注意事项
（）所有的复方脂溶性维生素制剂均必须稀释后输注，不得直接使用。
（）所有制剂均要求在使用前h配制，8h内使用完。
（）由于维生素类制剂对光、热十分敏感，因此建议-0℃避光保存，避光输注。
（6）首次使用复方脂溶性维生素要注意过敏的发生，使用过程中密切观察患者反应。
（8）长期大量使用需要注意脂溶性维生素过多症。
药物不良反应：氨磺必利致白细胞和血小板减少
近日，《药物不良反应杂志》发布了「氨磺必利致白细胞和血小板减少」一文，现整理如下，供大家参考学习。
患者女，岁，因多疑、自语自笑、行为紊乱4年，加重个月，于06年月7日入医院精神科病房。患者自00年7月起逐渐出现自语自笑、懒散、打人骂人等行为，常无端怀疑周围人议论甚至加害于她。
00年月在外院被诊断为精神分裂症并住院治疗，其后多次（年9月、00年4月、0年月）在外院住院治疗，曾服用氯氮平、富马酸喹硫平片（剂量和用药时间不详），每次好转出院后均自行停药，致病情多次复发。家属述患者无特殊家族史及个人病史，无食物及药物过敏史。
入院体格检查：体温6.6℃，脉搏8次/min，呼吸0次/min，血压5/7mmHg（mmHg=0.kPa）。意识清楚，时间、空间及人物定向准确，交谈不切题，有言语性幻听，思维联想松弛，有关系妄想和可疑被害妄想，情感反应淡漠，行为怪异，无自知力。
实验室检查WBC4.5x09/L，中性粒细胞计数（neutrophilcount，NEUT）.5x09/L，RBC.4x0/L，Hb09g/L，PLTx09/L；凝血功能、血生化指标、尿常规、大便常规未见异常。胸部X线片、心电图、腹部超声、心脏彩色多普勒超声、脑电图、脑地形图、视觉诱发电位和颅脑MRI等检查均未见异常。
入院当日给予氨磺必利0.g/d口服，6d后逐渐加量至0.8g/d，未联用其他药物。此后患者精神症状逐渐改善，思维联想基本正常，言语性幻听部分消失，妄想大部分动摇，情感反应有所好转，怪异行为减少，自知力部分恢复。用药期间患者无明显不适，故未复查实验室指标。
月日复查，WBC.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.6x0/L，Hb04g/L，PLT00x09/L，考虑为氨磺必利致白细胞减少，因治疗需要未停用该药，加服鳖肝醇片00mg，次/d，利可君片0mg，次/d。月6日复查血常规，WBC.4x09/L，NEUT.x09/L，RBC.4x0/L，Hb06g/L，PLT84x09/L，给予人粒细胞集落刺激因子注射液00μg肌内注射。
月7日，WBC4.x09/L，NEUT.x09/L，RBC.4x0/L，Hb06g/L，PLT87x09/L。继续服用上述口服药物。月9日，WBC.7x09/L，NEUT.x09/L，RBC.5x0/L，Hb08g/L，PLT65x09/L，诊断：氨磺必利致血小板减少。
月0日起皮下注射重组人白细胞介素注射液.5mg/d，连续7d。
4月6日复查，WBC.9x09/L，NEUT.5x09/L，RBC.x0/L，Hb0岁L，PLT/09/L。考虑多数抗精神病药物均可引起WBC或PLT短暂异常，本例患者应用氨磺必利疗效较好，故未停药。
4月7日（服用氨磺必利第5天）复查，WBC.7x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.5x0/L，Hb06岁L，PLT09x09/L，患者精神病性症状无明显波动，但自诉白天偶感倦怠乏力、头昏头痛，均可在半小时内自行缓解，无呕吐、稗倒等表现，考虑系氨磺必利导致白细胞和血小板减少所致。
4月8日起按0.8g/d，0.6g/d，0.4g/d，0.g/d，0.g/d逐步将氨磺必利减量，同月日停用氨磺必利，改为口服奥氮平.5mg/d，5d后将奥氮平逐渐加量至0mg/d，同时继续服用鳖肝醇片00mg，次/d，利可君片0mg，次/d。
5月5日复查：WBC4.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.6x0/L，Hbg/L，PLT00x09/L。患者幻觉、妄想等精神病性症状明显好转，于5月6日出院。嘱患者出院后继续服用鳖肝醇片和利可君片5d。
5月0日患者门诊复查，WBC4.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.7x0/L，Hbg/L，PLTx09/L；骨髓穿刺检查结果正常。
5月日门诊复查，WBC4.x09/L，NEUT.4x09/L，RBC.6x0/L，Hbg/L，PLT0x09/L。
讨论本例患者服用氨磺必利前WBC，NEUT和PLT均正常。用药6d后WBC和NEUT持续降低，用药9d后PLT降低。给予升白细胞、升血小板药物并停用氨磺必利、换用奥氮平治疗8d后，WBC，NEUT和PLT均恢复正常。提示白细胞和血小板减少均与氨磺必利有关。
氨磺必利是一种新型抗精神病药，对边缘系统多巴胺D、D受体有高度选择性，对突触前多巴胺D、D受体有特异性阻断作用，对精神分裂症阳性和阴性症状均有较好的疗效。其常见不良反应有失眠、焦虑、锥体外系症状、心律失常、恶心呕吐、血脂升高、血催乳素升高等。
Yalcin等报道例精神分裂症患者服用氨磺必利后出现粒细胞减少，换用阿立哌唑后恢复正常。Sarkhel等报道氨磺必利可引起巨细胞性贫血。梁瑞华等报道例患者服用氨磺必利0.g/d，5d后出现白细胞减少症，停用该药并对症处理后好转。本例患者在服用氨磺必利第6天开始出现白细胞减少，给予对症治疗、将氨磺必利减量并停用后WBC逐渐恢复至正常，与梁瑞华等的报道类似。
药物致粒细胞减少的机制可能与其直接作用于骨髓、影响细胞代谢和生长发育，以及患者对特定药物的过敏反应或免疫反应致白细胞破坏或溶解引起粒细胞减少有关。
检索年月至06年月PubMed与CNKI收录的文献，尚未发现氨磺必利致血小板减少的报道，本例患者用药个月后出现血小板减少，经对症治疗并停用氨磺必利后PLT逐渐恢复至正常，停用氨磺必利6d后行骨髓穿刺检查结果未见异常，考虑氨磺必利致血小板减少并非因其抑制骨髓，可能与破坏血小板结构有关。致血小板减少的药物包括化疗药、奎尼丁、丙戊酸盐、抗菌药、抗精神病药等，一般停药后PLT能恢复至正常水平困。
本例患者出现血小板减少的时间晚于粒细胞减少，可能是与血小板平均寿命（7～4d）长于粒细胞（～d）有关。粒细胞和血小板减少均可致机体免疫功能降低，临床可出现倦怠乏力、头晕头痛等症状，本例患者情况即如此。本例患者服用氨磺必利后出现白细胞和血小板减少，临床医师考虑其精神症状在用药控制较好，且多数抗精神病药均可引起类似不良反应，故直至患者出现了乏力、头痛等症状后才停药，临床医师处理上有不当之处。
建议临床医师在应用氨磺必利类抗精神病药物过程中应定期监测患者的血常规，一旦出现问题，应及时调整治疗方案并给予对症治疗，不应待患者出现临床症状后再采取有关措施。
四个常见实战病例告诉你如何正确使用抗菌药物
全球抗生素耐药情况愈演愈烈，进行规范化的抗生素管理越发重要。日前美国医学网站Medscape刊登了一篇临床病例报道，来看看你是不是能做出正确的诊断吧。
病例：学生，呼吸道不适
高校学生，岁，7天前出现鼻窦压力增高性头痛，鼻塞，卡他性鼻炎，眼睛流泪、发痒，喉咙有刺痒感。一年前曾有类似病史，使用减充血剂、鼻用类固醇和抗生素后缓解。无发热，无脓痰，无头痛、恶心、呕吐。无其他相关病史。患者曾诊于耳鼻喉科，诊断为急性鼻窦炎，医生开处吸入性鼻用类固醇，左氧氟沙星口服mg/天×4天。第二天，该患者来咨询你的意见，你会怎么选择呢？
其他人的选择：
A.左氧氟沙星使用时间减至5天9%
B.将左氧氟沙星改为阿莫西林，使用4天0%
C.将左氧氟沙星改为阿莫西林，使用5天6%
D.左氧氟沙星剂量增至mg/d，使用5天5%
E.以上都不对60%
正确答案：E
眼睛发痒、流泪和喉咙刺痒感是季节性过敏的典型特征。患者出现过敏性鼻炎的特征，是否有急性鼻窦炎发生尚不明确。目前无细菌感染的证据——无发热，无脓，尚未证明保守治疗无效。抗生素管理的基本原则是使用正确的药物，合适的剂量，合适的疗程。如果正确诊断是急性细菌性鼻窦炎，阿莫西林比左氧氟沙星更加可取。对于社区获得性的急性细菌性鼻窦炎，不需要广谱覆盖包括铜绿假单胞菌在内的革兰阴性菌，因此不应使用喹诺酮类。需要注意的是，美国FDA对喹诺酮类药物标出黑框警告，使用时要充分考虑到该药的副作用。如果用左氧氟沙星治疗假单胞菌感染，mg/天优于mg/天。至于疗程，基于临床试验和meta分析，5天疗程已经足够治疗急性细菌性鼻窦炎。
病例：80岁女性，易疲乏
80岁女性，居住在一家护理机构，比平时更容易疲乏。之前患者活动水平下降时曾诊断为尿路感染，家属认为可能是类似情况，因此要求进行尿检。患者无排尿困难、尿频或尿急。体查：无发热，血液动力学稳定，无耻骨上或胁腹部压痛。尿常规提示45WBC，8RBC，尿亚硝酸盐阴性。尿培养示肺炎克雷伯菌50,-00,cfu/mL。基于药敏试验，开处复方新诺明5天剂量。如果你看到病例，会给出什么建议？
其他人的选择：
A.将药物疗程延长至7天4%
B.改为左氧氟沙星，因为该药效价强度更大，组织吸收性更好，药效更佳，尤其对老年人复发性尿路感染的效果更好7%
C.由于该患者重复感染，建议咨询泌尿科医生9%
D.开处磷霉素g，一次性服用5%
E.停止治疗，确保合理补液，严密观察患者情况55%
正确答案：E
如果泌尿道感染的诊断是正确的，药物种类、剂量和疗程都是正确的。但是，这个诊断并不成立。患者仅出现无症状性菌尿，并非泌尿系统感染，因此不应该使用抗生素。无症状性菌尿是造成不必要的抗生素使用的常见原因，这些不必要的抗生素使用大大加速了多重耐药菌和艰难梭菌感染的发生。在90%的情况下，无症状性菌尿和脓尿（0WBC/高倍镜视野）是相关的。无排尿困难等泌尿系统症状时进行尿液检测的意义并不大。
对于未插导尿管的病人，在无发热、白细胞血症或血液动力学不稳定的情况下，泌尿系统感染不太可能是出现精神状态改变的原因。常见造成易疲乏等身体状态改变的原因包括脱水、电解质平衡变化、药物副作用，同时应观察是否有认知状态好转和恶化交替的情况。这时应严密观察病人，而非盲目抗感染。
病例：老年男性，咳嗽，肺右上叶渗液
79岁男性，病史复杂，包括心脏骤停、气管造口术后呼吸衰竭、经皮胃造口术置管（PEG）、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病。近医院转入一家看护机构。转入后6天，患者出现间歇性干咳。生命体征平稳。无发热，呼吸节律正常，氧饱和度无变化。听诊闻及双肺底部湿罗音。便携式胸片示“肺右上叶轻微渗出”。患者白细胞为00/μL，并未偏离正常值。医生开处万古霉素和头孢他啶7天。抗生素使用管理部门人员48小时后看到病例，此时应给出怎样的建议？
其他人的答案：
A.加多西环素以覆盖非典型病菌%
B.改为阿莫西林-克拉维酸0%
C.改为通过PEG管给左氧氟沙星，因为左氧氟沙星口服生物利用率高5%
D.撤掉抗生素，严密观察8%
正确答案：D
患者无发热、脓痰、呼吸急促或氧饱和度变化，诊断肺炎的证据不足。肺炎的诊断需要结合临床特征、实验室检查和放射科结果，不能只基于胸片发现就下诊断。如果患者发生肺炎，医院内感染，所以没有必要增加非典型病菌的覆盖。如果确实是肺炎，且没有培养出甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，停掉万古霉素是合理的处理。但缺少微生物诊断时，应使用覆盖假单胞菌的药物治疗一个周期。
病例4:89岁男性，有癫痫病史
89岁男性，有房颤、癫痫、痴呆病史。家属发现其昏迷并伴有右侧上下肢震颤，送至急诊科。患者的抗癫痫药于发病前一天吃完。体查示患者低烧（7.9°C），血压、心率、呼吸均正常。就诊时仍处于癫痫发作状态，遂予劳拉西泮解痉。患者白细胞0,/μL，中性粒细胞77%。血红蛋白和血小板均正常。肌酐轻度升高（.5mg/dL）。心电图示房性节律，ST-T波广泛性改变。肌钙蛋白40mg/dL。CT示“可能由吸入引起的双肺实变”。患者收入重症监护室。予头孢曲松控制肺炎，当晚换成舒巴坦。次日早晨，患者情况稳定，白细胞恢复正常。此时应如何进行下一步处理？
其他人的答案：
A.继续使用舒巴坦至5天40%
B.停掉舒巴坦47%
C.加上阿奇霉素%
D.换回头孢曲松0%
正确答案：B
患者的临床症状和CT均提示轻度吸入性非细菌性肺炎（编者注：pneumonitis，这里应注意与pneumonia相区分，前者通常指吸入性的非感染性的炎症，比如胃液腐蚀性的；后者pneumonia常指感染性的肺炎，下文中同），这种情况可以发生于意识丧失期间。患者最主要的问题是心脏，白细胞升高很可能是心梗（肌钙蛋白阳性）造成。无发热且无明显的CT发现提示肺炎的可能性不大。另外，如果是常规感染性肺炎，白细胞不太可能这么快恢复正常。
吸入性非细菌性肺炎（pneumonitis）是吸入返流的胃内容物造成的，需进行气道管理。预防性使用抗生素不会对病情有利，反而会筛选出更加耐药的微生物。吸入性非细菌性肺炎是一种化学炎症反应，而通常所说的吸入性肺炎（pneumonia）是一个感染过程，二者常常混淆。通常所说的吸入性肺炎由吸入口咽部的分泌物导致，常见于神经性吞咽困难、胃和食管连接异常或上呼吸消化道解剖形态异常的患者。和吸入性非细菌性肺炎不同，通常说的吸入性肺炎需要抗生素治疗。我们可以通过发热、脓性分泌物和呼吸窘迫（呼吸急促、缺氧）与否对二者进行鉴别。
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临床药讯（季刊）07年月第期
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主办:临床药学室
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